IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele:Melinicov Evghenii Demianovici

Data şi anul naşterii, vârsta: 03.12.1930

Sex: masculin

Profesiunea şi specialitatea: pensionar

Domiciliu: mun. Chişinău, sectorul Botanica ,str.Dacia 17/32

Starea civilă: casătorit, 2 copii.

Data adresarii: 20.04.11

Data internării :20.04.11

Data operatiei:04.05.11

Unitatea medicala de trimitere:AMT Botea CMF3

Transferat la:Spitalul nr.1 sectia chirurgie

Zilele de spitalizare:3 saptamini

Diagnosticul de trimitere: Gangrena plantei drepte

Diagnosticul la internare:Planta diabetica.Gangrena falangei degetului 1 planta dreapta.

Diagnosticul clinic:Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena degetului 1; ulcer trofic plantar.

Patologii concomitente: Diabet zaharat tip2.

HTA(>240)

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuzele:

-dereglari trofice la nivelul plantei prin prezenta de ulcere trofice la nivelul maleolei,degetului 1.

-durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.

-slabiciuni;

-greutate la nivelul gambei;

-vertij;

-crepitatii musculare;

2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi):

Se consideră bolnav de mai mult timp cind in 1996 in urma unor investigatii i sa depistat diabet zaharat tip 2.

Cu 2 saptamini in urma au aparut niste uceratii la nivelul plantei fiind

internat în secţia chirurgie pentru investigaţii şi tratament chirurgical programat – autodermoplastie.

3. Istoricul vieţii bolnavului (anamnesis vitae):

1. Date biografice, condiţii de viaţă:

S-a nascut în Smolensc, Rusia într-o familie de muncitori. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice si psihice. Alimentaţia – suficientă. Consumă alimente condimentate puternic. Consumul de lichide este normal.

2. Activitatea de muncă:

Posedă studii inginereşti. În prezent pensionar. Nu se consideră supus unor noxe profesionale specifice. Suprasolicitarea fizică sau psihică lipseşte.

4. Deprinderi nocive:

A fumat o peroada de 10 ani cite 2 pachete de tigari in zi, in prezent nu fumeaza , consuma alcool ocazional in cantitati medii. Consumul cafelei si a drogurilor neaga.

5. Antecedente patologice:

A suferit de

-Pneumonie

- Bronsite

Tuberculoză, boli venerice neagă. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a

aflat in localităţi cu condiţii epidemiologice nefavorabile.

6. Anamneza alergologică:

Bolnavul neagă prezenţa reacţiilor alergice faţă de produse alimentare, înţepături de insecte, faţă de anumite animale sau plante, vaccinuri sau medicamente.

7. Anamneza de asigurare socială:

Poliţa de asigurare medicală.

8. Antecedente eredocolaterale:

În anamnesticul familiei nu s-au înregistrat cazuri de boli

venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,

boli hemato- poietice sau ereditare.

DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus):

o Inspecţia Generală

§ Starea generală a bolnavului- de gravitate medie;

§ Conştiinţa: clară:

§ Poziţia bolnavului: activă;

§ Expresia feţei: obişnuită;

§ Tipul constituţional: normostenic.

o Examenul sistemelor anatomo-fiziologice:

§ Pielea: roză, caldă, elasticitatea şi turgorul păstrate, fără modificări patologice, cu excepţia gambelor unde este hiperemiata si rece;

§ Mucoasele: roz-palide;

§ Ţesutul celuloadipos subcutanat moderat dezvoltat.Sunt prezente edemele;

§ Ganglionii limfatici (occipitali,auriculari, mentonieri, sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.

§ Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , normotonus, puterea muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.

§ Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

§ În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

Acuze

Dispnee nu acuza.Nu are accese de sufocare. Bolnavul nu tuşeşte, nu are dureri toracice.

Inspecţia

Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu prezinta eliminari din nas. Vocea este neshimbată. Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii sau retractii intercostale.

Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator.

Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 16/min.

Palpaţia

Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase nu se evidentiate.

Percuţia

Percuţia comparativă

La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică

Auscultaţia

Corelaţia inspir:expir este 1:3. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular (care ia nastere ca urmare a vibratiei peretilor alveolari). La nivelul bifurcaţiei traheii, glotei şi laringelui se auscultă suflu bronsic(apare la trecerea aerului prin glota-lumenul mai larg a traheei)

Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Acuze

Bolnavul acuza dispnee sub forma de acces dupa efort fizic (mers-10m).

Dureri in regiunea precordiala nu acuza.

Prezinta edeme la membrele inferioare .

Hemoptizie nu are.

Inspecţia

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aortei la nivelul fosei jugulare ,venelor jugulare, arterei carotide.

La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determina cu 1 cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul 5 intercostal , pulsaţie în epigastru nu se observa.

Palpaţia cordului

La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înalt, puternic şi rezistent. Şocul cardiac prezent in regiunea epigastrica. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia

Determinarea matităţii relative a cordului:

limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;

limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară;

limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.

Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

Auscultaţia

Zgomotele cardiace in toate focarele:mitral,tricuspidian,aortal,pulmonar,punctul Erbah sunt sonore, ritmice. Zg. 2 pe aorta sau artera pulmonara nu este accentuat sau dedublat. Frecventa batailor cardiace 63 batai pe minut.

Suflurile : in focarul mitral se asculta suflu sistolic,timbru aspirativ cu propagare pe vase, aorta , arterele. In focarul tricuspidian se asculta suflu diastolic. Aceasta nu se modifica in functie de pozitia bolnavului ,in inspir si expir. Frotatia percardica,pleuro-pericardica nu se ausculta.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, diminuat sau chiar slab pe arterele femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior . Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 60/min, . Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,se determina hiperemie locala a tegumentelor la nivelul gambelor, palpator segmente dure şi/sau dureroase pe traseul venelor nu se determină.

Tensiunea arterială: braţul stîng 125/80 mm Hg

braţul drept 120/75 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Acuze

Durere in regiunea epigastrica si alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice nu are.Senzatia de greutate in abdomen lipseste.Apetitul normal,deglutitie libera,indolora. Hemoragia absenta.Scaunul o data in zi, consistent, culoarea cafenie. Eliminarea gazelor libera.

Inspecţia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare zmeurie, umedă, fără adipozitati sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,fara hemoragii. Dinţii – toţi dinţii sînt permanenţi, proteze dentare nu sînt. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate, fără depuneri.

Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Formula dentara

80654321 12345678

87650321 12345078

Palpaţia

Palpaţia superficială

Abdomenul este suplu,moale,indolor la palpare. Incordarea muschilor abdominali nu este prezenta. Nu se evidentiaza tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determină. Simptomul Sciotkin-Blumberg negativ.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale,moderat incordat, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul transvers este palpabil ca un segment de o duritate moderata,sub forma de un cilindru arcuit cu o grosime de 2 cm.

Percuţia

La percuţie se determină sunet timpanic în regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber.Sunetul timpanic este caracteristic pentru regiunea spatiului Traube,fosa iliaca dreapta(cecul),mezogastru(ansele intestinale),iar sunet mat –pentru regiunea ficatului,pancreasului si splinei. Proba de fluctuatie-negativ.

Auscultaţia

Auscultativ nu se determina zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri vasculare.Peristaltismul intestinal nu este diminuat. La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul

NU se palpeaza.

Splina

Inspecţia

La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Percuţia

Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ 8 cm.

Palpaţia

Palpator splina mărită, nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia

Nu se determina proeminenţă în hipocondrul drept. Pulsatie nu se evidentiaza.

Percuţia

Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 12cm; între punctul 3 şi 4 – 10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9cm.

Palpaţia

Ficatul este situat sub rebordului costal drept:

Are suprafaţa netedă, consistenţa moale,margini rotungite, nedureros.

5. Sistemul uro-genital

Acuze

Dureri în regiunea lombară lipsesc. Edeme ale feţei şi pleoapelor lipsesc. Micţiunea liberă, indoloră. Nicturie nu prezinta.

Cantitatea urinei timp de 24 ore este de 1,8 litri,culoarea galben-pai.

Inspecţia

Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare hiperemie şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia

La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor –fara modificari.

Percuţia

Semnul de tapotament,simptomul Giordano negativ.

III. STATUSUL LOCAL

(STATUS LOCALI

Hiperemie şi edem al gambei şi plantei drepte. Pe partea medială si la nivelul falangei degetului 1este prezent un ulcer trofic , fară eliminări.Este prezenta o zona de hiperemie pe gamba stinga ,bolnava avind si erizipel.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului

-dereglari trofice la nivelul plantei prin prezenta de ulcere trofice la nivelul maleolei,degetului 1.

-durere la nivelul plantei care iradiaza in tot membrul inferior.

-slabiciuni;

-greutate la nivelul gambei;

-vertij;

-crepitatii musculare;

Inspectiei:tegumente reci la nivelul gambei,puls diminuat la arterele membrelor inferioare(a.femurala,poplitee,dorsala a piciorului),prezenta ulcerelor pe partea mediala a plantei si la nivelul falangei degetului 1.

Anamnezei bolii şi cu examenul obiectiv a fost formulat diagnosticul prezumtiv - Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare.Gangrena degetului 1; ulcer trofic plantar

Date: 2016-01-14; view: 697