ARTICULACIONES SUSCEPTIBLES DE ARTROCENTESIS

Aun cuando cualquier articulación es susceptible de una artrocentesis diagnóstico-terapéutica, en la medicina de urgencias, las artrocentesis que más se realizan se hacen sobre rodilla, hombro, tobillo y codo.

La artrocentesis de la articulación de cadera se debería hacer bajo control eco-gráfico.En el caso de varias articulaciones afectadas se realizará la punción de la articulación más asequible o en aquella afectada sobre la que tengamos más experiencia.

MATERIAL NECESARIO

• Antisépticos locales tipo povidona yodada

.• Guantes, gasas, apósito y paños estériles.

• Tres tubos estériles:

– Uno para tinción de Gram y cultivo: sin heparina.

– Recuento celular, determinación de glucosa y proteínas: con heparina.

– Microscopía de cristales con luz polarizada: sin heparina. Sólo se recogerá en tubo con heparina en el caso de que el estudio no pueda realizarse de forma precoz.

• Analgesia local tipo lidocaína, cloruro de etilo.

• Jeringas estériles de 5, 10 y 20 cc.

• Aguja intramuscular, cuando se precisen lavados articulares, como pueden ser en derrames hemáticos o sépticos, se podrán utilizar angiocatéteres de 18, 21 y 25G.

• Material para vendaje o inmovilización articular.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Cuando hemos tomado la decisión, se debe explicar la necesidad, técnica y complicaciones al paciente y reflejarlo en la historia clínica.

Debemos solicitar ayuda de contención en pacientes pediátricos, agitados y demenciados.

Haremos la descripción de la técnica en las articulaciones más frecuentes en medicina de urgencias.

• Asepsia amplia de la zona con povidona yodada y alcohol.

• Punción con aguja o angiocatéter montada sobre jeringa y aspirado permanente, se introduce hasta sacar líquido:

– Rodilla :

Artrocentesis de rodilla

- Colocar al paciente en decúbito supino con la rodilla extendida y la cara externa a puncionar hacia nosotros.

- Punción en un punto equidistante entre el alerón externo de la rótula, cóndilo externo y meseta tibial antero-externa, en trayectoria horizontal.

– Hombro: acceso posterior y acceso anterior.

- Paciente sentado, el brazo pegado al cuerpo, con el codo a 90º en el plano sagital. El acceso anterior se realiza un centímetro distal y por debajo de la apófisis coracoides. Tener en cuenta la proximidad de la arteria acromio clavicular y el nervio circunflejo, que transcurren por la cara interna de la apófisis coracoides.

- En el acceso posterior en un punto intermedio entre el límite externo de la espina escapular y la cabeza humeral, con el paciente sentado de espaldas a nosotros, la aguja se dirige hacia la apófisis coracoides.

– Codo:

- Paciente sentado y codo a 90º sobre una mesa.

- Punción en un punto intermedio entre epicóndilo ycabeza de radio.Se debe describir técnica y aspecto macroscópico, medir el líquido evacuado, recoger para tinción, análisis, microscopía de cristales y cultivo.Una vez puncionada la articulación se puede con cuidado, mover la aguja, presionar sacos sinoviales, rótula,etc., con el fin de vaciar totalmente la articulación.La retirada de la aguja será gradual y colocaremos un apósito sobre la punción.Pondremos vendaje compresivo e inmovilizador si la causa de la artrocentesis es traumática.

Artrocentesis anterior de hombro

Drenaje pleural

INTRODUCCIÓN

Drenaje pleural es la técnica que expresa el procedimiento instrumental de la extracción del espacio pleural del contenido anómalo que pudiera existir a través de la punción transtorácica o toracocentesis. Esta técnica puede ser diagnóstica en los abordajes de los derrames pleurales para su filiación o terapéutica cuando tratamos de drenar el hemitórax, ocupado por aire o líquido y expandir el pulmón hasta la situación previa al cuadro que ocasionó la necesidad de intervención.El drenaje pleural es una técnica que puede y debe ser realizada por el médico de urgencia dado el carácter de compromiso vital que puede acompañar los cuadros que la precisan. Está reconocida en el cuerpo doctrinal de la Sociedad Española de Medicina de Emergencias, en su núcleo VII.1:Técnicas y Habilidades, como parte de la capacitación del médico de urgencia.

INDICACIONES

Las indicaciones del drenaje pleural son:

• Neumotórax espontáneo con despegamiento pleural completo (desde ápex a base) o despegamiento apical pero muy sintomático, según las últimas indicaciones de la Sociedad de Patología Respiratoria (SEPAR).

• Neumotórax traumático simple.

• Neumotórax a tensión.

• Neumotórax abierto.

• Hemoneumotórax traumático.

• Hemotórax.

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas al tratarse de una técnica urgente que garantiza el soporte de las funciones vitales (actuamos sobre el paso B del soporte vital). La mayor contraindicación sería la realización de la técnica cuando no está indicada o con procedimiento no adecuado. La alteración de la coagulación es una contraindicación relativa. Se debe evitar la ventilación mecánica a presiones elevadas durante la técnica.

RECUERDO ANATÓMICO

La pleura es una capa serosa doble que recubre la pared torácica (pleura parietal) y el pulmón, mediastino y diafragma (pleura visceral). Entre las dos capas de pleura existe un espacio virtual con una mínima cantidad de líquido cuya función es lubricar las dos capas de la pleura. En este espacio hay una presión subatmosférica que mantienen contacto las dos capas pleurales y permite la expansión pulmonar y su retroceso durante las fases del ciclo respiratorio.Referencias anatómicas (Figura 1):

• 2º espacio intercostal: entre 2ª y 3ª costillas.

• Línea medioclavicular: la que parte de la mitad de la clavícula y divide al hemitórax en dos mitades.

• Línea axilar anterior: sigue el borde del pectoral mayor y delimita en su parte anterior a la axila.

• Línea axilar media: divide longitudinalmente la axila en dos mitades.

• Línea axilar posterior: delimitada por el borde del dorsal ancho.

• Línea medioescapular: divide la escápula en dos longitudinalmente.

• 4º espacio intercostal: entre 4ª y 5ª costillas.

• 5º espacio intercostal: entre 5ª y 6ª costillas a la altura del pezón (en varones).

Material necesario

MATERIAL NECESARIO

Independientemente de que utilicemos la técnica de punción con aguja o la inserción de tubo torácico, el paciente debe disponer de una vía periférica con sistema de goteo y que esté preferiblemente conectado a monitor ECG. Dispondremos de:

• Equipo de protección individual estéril: guantes y bata.

• Paños estériles, opcionalmente campos quirúrgicos.

• Gasas estériles y tela adhesiva.

• Antiséptico (povidona yodada).

• Agujas intramusculares.

• Jeringas de 10 y 20 mL.

• Suero fisiológico.

• Anestésico local sin vasoconstrictor (lidocaína al 1%).

• Bisturí de punta aguda.

• Seda de sutura 00-000.

• Agujas con camisa 14G y 22G.

• Mosquito, pinzas de disección con y sin dientes y tijeras.

• Conectores universales.

• Llave de tres vías.

• Pinza de clampaje de tubo.

• Válvula de Heimlich.

• Sistema de punción y drenaje tipo Pleurecath ® (Figura 3).

• Tubos de drenaje pleural 36 Fr (adultos) o 20 Fr (niños).

• Sistema de drenaje con sello de agua o válvula unidireccional.

• Sistema de vacío.

En condiciones de extrema urgencia o medio extrahospitalario el material necesario se puede reducir a: guantes estériles, antiséptico, bisturí, pinzas de disección, agujas 14Go 22G, tubo de tórax y válvula de Heimlich.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Se describirán dos técnicas de toracocentesis, una de ellas con dos variantes:

Date: 2015-12-24; view: 2278