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Procedimiento propiamente dicho

Preparación para el procedimiento

Tener preparado todo el material en la cabecera de la cama. Explicar brevemente al paciente para qué se utilizan las diversas partes del kit. Conseguir un contenedor apropiado próximo para los desechables.

Enfermo en posición adecuada: si el enfermo está en situación hemodinámica inestable o existe abundante líquido ascítico y el sujeto es delgado, se realiza en decúbito supino, si está estable o si hay menor cantidad, facilita la punción, la elevación de la cabecera del paciente y la posición en decúbito lateral como se ha indicado anteriormente.Explorar cuidadosamente el abdomen evitando zonas vascularizadas (circulación colateral, vasos epigástricos), cicatrices posquirúrgicas (por la tendencia del intestino a adherirse a la pared anterior) y a los cuadrantes abdominales superiores (hepatoesplenomegalia). Percutir el área de matidez y asegurarse de que corresponde con la marca del ultrasonido, si se ha realizado. Clásicamente se punciona en el cuadrante inferior izquierdo, en el punto que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior izquierda, a unos dos tercios del ombligo.Se considera imprescindible el lavado quirúrgico de las manos y el uso de guantes estériles y, opcionales aunque recomendables, el de paños, traje, mascarilla y protección ocular.Pincelar el abdomen de forma amplia con povidona yodada de manera circular de dentro a afuera y colocar los paños estériles. Colocar el material abierto en el paño estéril y las botellas de vacío cerca.

Técnica del procedimiento

La punción se puede realizar por diversas técnicas:

Punción con aguja según técnica en Z: extrae pequeñas cantidades de líquido (20-50 mL) con fines diagnósticos.

Punción con catéter: se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de líquido. Se acompaña de más complicaciones. Muy importante utilizar técnica en Z.

Técnica guiada por eco: se utiliza en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa o peritonitis previa. Esta técnica tiene una tasa baja de complicaciones.Infiltrar el tejido celular subcutáneo y la piel de la zona con el anestésico local, para introducir una aguja que debe avanzar lentamente, en pasos de 5 mm, para evitar vasos y permitir que el intestino se aleje de ella. La anestesia locales imprescindible para las paracentesis terapéuticas, pero puede obviarse en las diagnósticas.En el caso de las ascitis a tensión , se recomienda la punción en Z. Consiste en desplazar con una mano la piel de la pared abdominal 2 cm, mientras que con la otra mano se inserta la aguja montada en una jeringuilla. No se suelta la piel hasta que se comprueba que la aguja está en cavidad peritoneal y que se aspira líquido ascítico. De esta manera el aumento de la presión abdominal tiende a cerrar el trayecto de la aguja y previene el drenaje espontáneo posterior del líquido. Si el flujo es intermitente puede movilizarse la aguja o profundizar 1-2 mm. Aspirar según vas avanzando. Una vez que tengas el líquido en la aguja, avanzar ésta un poco y después retirarla rápidamente mientras introducimos la parte plástica del catéter. Aspirar otra vez para cerciorarse de que el catéter plástico todavía está dentro de la colección. Si se consigue el líquido, retirar la jeringa,conectarla a una llave de 3 pasos, ésta a un sistema de goteo i.v. y ésta a una botella de colectora.Si no puedes conseguir el líquido después de retirar la aguja, intenta colocar el catéter de nuevo. Si no hay líquido, puedes intentar sacar y reintroducir la aguja (si está estéril). No profundizar más que el punto medio de la colección según ecografía.



Técnica en Z

Si se fracasa en la obtención del líquido, se puede solicitar paracentesis dirigida por ecografía.El proceso se da por finalizado cuando el flujo por la cánula se hace intermitente, a pesar de movilizarla con cuidado y colocado al paciente en decúbito lateral.Después del procedimiento, el paciente ha de permanecer unas 4 horas tumbado en decúbito lateral del lado de la punción y la enfermería ha de comprobar sus constantes durante al menos la primera hora.Se recomienda administrar 25 cc de albúmina (solución del 25%) por cada 2 litros de líquido ascítico extraídos. Por ejemplo, si se extraen 4 litros, debe recibir 50 cc de la albúmina i.v. (solución del 25%) en 2 horas.

COMPLICACIONES

La mayoría son menores y dependen de no tomar las precauciones adecuadas.

Menores

Hipotensión arterial.

Dolor abdominal post punción.

Edema escrotal.

Punción intestinal sin peritonitis.

Persistencia del flujo por el lugar de inserción.

Mayores

Hemorragia intraperitoneal.

Perforación intestinal con peritonitis secundaria.

Shock hipovolémico (por drenaje de cantidades excesivas, de ahí la importancia de no realizarla sin tener una vía adecuada para la administración de líquido y/o drogas).

Absceso de pared.

Rotura de catéter en cavidad o en la pared.

Hematoma de pared.+

Artrocentesis

INTRODUCCIÓN

La artrocentesis es una técnica invasiva sencilla, con pocas contraindicaciones, de gran valor diagnóstico y terapéutico que debe conocer y practicar el médico de urgencias.

DEFINICIÓN

Es la punción y aspiración aséptica de una cavidad articular con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. En la Figura 1 hacemos un breve recuerdo anatómico de las estructuras que intervienen en una punción de rodilla.

 

 

Figura 1

INDICACIONES

Artrocentesis diagnóstica:

Para diagnóstico diferencial macroscópico entre un derrame articular hemático, séptico, reactivo o por cristales (Tabla 1).

Para confirmación y antibiograma en la artritis séptica,análisis del líquido sinovial e investigación microscópica de cristales (Tabla 1).

Artrocentesis terapéutica:

Tratamiento aliviador del dolor y de la pérdida de función en derrames articulares a tensión por drenado del mismo (artrocentesis evacuadora).

Infiltración intraarticular de sustancias analgésicas antiinflamatorias, habitualmente corticoides, etc.

En medicina de urgencias tienen particular interés la artrocentesis evacuadora y la diagnóstica, ante la sospecha de una artritis séptica.

CONTRAINDICACIONES

La artrocentesis tiene pocas contraindicaciones y no son absolutas si la sospecha es sepsis articular.

Se deben considerar y tratar si fuera posible:

Infecciones o quemaduras de la piel en el lugar de la punción. En su caso se puncionará sobre la piel sana u otra articulación si la afectación es poliarticular.

En pacientes con bacteriemias o fracturas próximas a la articulación puncionada, aumenta la posibilidad de infección de la articulación.

Coagulopatías: se deben corregir previamente a la punción.

Anticoagulación: se puede revertir si fuera preciso antes de la punción.

COMPLICACIONES

Infección de la articulación.

Sangrado de la articulación.Deben vigilarse cambios inflamatorios, fiebre o aumento de volumen de la articulación puncionada.

Ambas complicaciones deben ser médicamente reevaluadas y tratadas específicamente.


Date: 2015-12-24; view: 836


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