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PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES

Fases de la SRI

Fase I. Preparación

• Valorar el grado de dificultad de la intubación.

• Monitorización del paciente (ECG, pulsioximetría).

• Canalización de vías venosas periféricas, preferiblemente dos.

• Preparación y comprobación del material.

• Elección de los fármacos.

Fase II. Preoxigenación

Simultáneamente con la fase I ventilar al paciente con oxígeno al 100% (sin utilizar presión positiva) a través de una mascarilla con reservorio durante un tiempo de cinco minutos, esto nos permite permanecer varios minutos en apnea. En el caso de observar desaturaciones en el monitor debe ventilarse con bolsa mascarilla conectada a un reservorio y a una fuente de oxígeno a alto flujo aplicando la maniobra de Sellik hasta recuperar saturaciones de oxígeno superiores a 90 mmHg.

Fase III. Tratamiento farmacológico

• Premedicación con atropina y opiáceo.

• Inducción anestésica, elegir el fármaco que mejor se adapte a la situación de cada paciente.

• Bloqueo neuromuscular.

Fase IV. Intubación

• Tras la relajación neuromuscular, se introduce el tubo traqueal con visión directa de las cuerdas vocales, en caso de no poder intubar se ventilará con bolsa reservorio aplicando la maniobra de Sellik (maniobra para prevenir la regurgitación del contenido gástrico, que se realiza comprimiendo con el primero y segundo dedos de la mano el cartílago cricoides hacia atrás, comprimiendo así el esófago contra la 6ª vértebra cervical y evitando el reflu-jo gastroesofágico).

• Una vez introducido el tubo se hincha el neumobalón yse comprueba su colocación con la ayuda de la auscultación pulmonar, pulsioximetría y capnografía.

 

VÍA AÉREA DIFÍCIL

La incidencia de intubación difícil varía en función de los criterios empleados para su definición y de la experiencia del realizador médico .Se definiría la vía aérea difícil, cuando se necesita más de 10 minutos y/o más de dos maniobras de intubación con presión cricoidea y fiadores para su realización. El episodio

 

más temible es la imposibilidad de ventilar e intubar en un mismo paciente.Antes de intubar a un paciente es preciso valorar, mediante la historia clínica, antecedentes que pongan en evidencia dificultades en el manejo de la vía aérea (alteraciones anatómicas, cirugía previa, dismorfias faciales).Igualmente existen escalas para valorar la dificultad en la intubación:

• El acceso oral se valora con la escala de Mallampati.

• La visión laringoscópica con la clasificación de Cormacky Lehane , en función del grado de visualización de las estructuras glóticas y laríngeas.



Algunas maniobras pueden hacer que una vía aérea difícil a priori pueda dejar de serlo, entre ellas la maniobra BURP ,que consiste en una manipulación de la laringe desplazándola hacia arriba, derecha del que maneja el laringoscopio y hacia atrás. Con esta maniobra se pretende alinear la laringe en el eje de la laringoscopia lo que permite en ocasiones rebajar los grados de laringoscopia III-IV a grados I-II.

Se dispone en la actualidad de un laringoscopio rígido ( laringoscopio de Bullard) de un solo uso que, a través de un sistema óptico, una luz fría y un visor, permite la visión directa de las estructuras glóticas.

Otro sistema disponible es el vídeo-laringoscopio. Se trata de un dispositivo portátil que consta de una pala curvada equipada con una cámara de alta resolución y un sistema de iluminación conectado a un monitor que permite la observación directa de las estructuras laríngeas y la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.

Vías alternativas

• No quirúrgicas

1. Mascarilla laríngea.

2. Mascarilla laríngea Fastrach.

3. Mascarilla laríngea Proseal.

4. Combitubo.

5. COPA.

6. Estiletes luminosos.

7. Fibroscopio.

• Quirúrgicas

1. Intubación retrógrada.

2. Punción de la membrana cricotiroidea.

3. Cricotirotomía percutánea.

4. Cricotirotomía clásica.

No quirúrgicas

Mascarilla laríngea

Es un tubo flexible que finaliza con un extremo elíptico inflable, que se sitúa en la hipofaringe, tiene en su extremo distal un orificio por el que pasa el aire. Permite una buena vía aérea pero no la aísla.Se comercializa en diferentes tamaños graduados por número desde el nº 1 para neonatos, hasta el nº 5 para adultos. Una vez elegido el tamaño adecuado se comprueba la integridad del manguito, se lubrica y se introduce deshinchado, sujetando la mascarilla a modo de bolígrafo apoyándola contra el paladar duro hasta notar un tope. El tubo presenta una marca longitudinal que debe coincidir con los incisivos, a continuación hincharemos el balón epiglótico ycomprobaremos su correcta colocación ventilando con una bolsa reservorio.

Mascarilla laríngea Fastrach

Se trata de una variación de la mascarilla laríngea convencional. Se compone de un tubo curvado rígido con un asa metálica que facilita su inserción. A través de ella puede introducirse un tubo endotraqueal y un balón distal que sella la hipofaringe. En su unión con el tubo rígido presenta una barra elevadora de epiglotis.Se comercializa en tres tamaños para ser utilizados en pacientes por encima de los 30 kg de peso.Se introduce sujetando la mascarilla por el asa, realizando movimientos curvos hacia abajo, desplazándola por el paladar duro hasta llegar al tope; la marca negra que pre-senta en el tubo debe coincidir con los incisivos, se infla el balón y se comprueba su correcta posición.En caso de precisar aislamiento de la vía aérea se introduce a través de la mascarilla un tubo del tamaño adecuado previamente lubricado. Estos tubos tienen una marca longitudinal que indica el punto en el que el tubo se encuentra frente a la laringe. Una vez en este punto continuaremos introduciendo el tubo lentamente (si no encontramos resistencia el tubo está en la tráquea), comprobaremos la correcta colocación y fijaremos el tubo.Una evolución de la mascarilla Fastrach es la mascarilla C Trach, que aplica un visor que permite a través de una fuente de luz y una guía de imagen visualizar en una pantalla la glotis y así guiar el tubo orotraqueal.

Mascarilla laríngea Proseal

Similar a la mascarilla laríngea convencional, tiene un doble tubo que permite introducir una sonda nasogástrica.Se comercializa en cuatro tamaños para ser usado en pacientes por encima de los 10-20 kg de peso. Permite una vía aérea más segura al separar el tracto respiratorio del digestivo.Su colocación es similar a la mascarilla convencional,dispone de un mango introductor intercambiable.

Combitubo

Tubo de dos luces (esofágica con apertura fenestrada lateral y traqueal con apertura distal) y dos balones obturadores de distinto tamaño (traqueal, con un volumen de 8-10 mL,y esofágico, con un volumen de obturación de 80-100 mL).Su introducción se realiza a ciegas y permite una ventilación independientemente de su situación pero no aísla la vía aérea.Se comercializa en dos tamaños para ser usados en pacientes con alturas superiores a 122 cm.Se introduce sujetando el tubo con una mano y con la otra la mandíbula hasta que las marcas negras que tiene el combitubo coincidan con los incisivos, se inflan los balones y se comprueba su colocación, iniciando la ventilación con una bolsa reservorio. Lo más habitual es que el combitubo quede colocado en el esófago, si es así se inicia ventilando por el tubo esofágico, obturado en su parte distal,por lo que el aire pasará a través de las fenestraciones que tiene en su lateral y el aire irá a la faringe y la tráquea. Si,por el contrario, el combitubo está en la luz traqueal, debe ventilarse por el otro tubo, que presenta apertura en el extremo distal.

COPA ( Cuffed Oropharyngeal airway )

Cánula orofaríngea tipo Guedel provista de un balón en su parte distal que cierra herméticamente la oro y nasofaringe. Fácil de colocar, sin aprendizaje. Permite la ventilación a presión positiva con un dispositivo externo (bolsa mascarilla). Es fundamental elegir el tamaño adecuado.Con el paciente en decúbito supino, colocamos el orificio distal del dispositivo en el ángulo mandibular y el orificio proximal en dirección a la boca. La marca de color debe sobresalir un centímetro sobre el labio del paciente. Existen cuatro tamaños: 8 y 9 en niños, 10 en mujeres y 11 en el hombre.

COPA ( Cuffed Oropharyngeal airway ) (Figura 6)

Cánula orofaríngea tipo Guedel provista de un balón en su parte distal que cierra herméticamente la oro y nasofaringe. Fácil de colocar, sin aprendizaje. Permite la ventilación a presión positiva con un dispositivo externo (bolsa mascarilla). Es fundamental elegir el tamaño adecuado.Con el paciente en decúbito supino, colocamos el orificio distal del dispositivo en el ángulo mandibular y el orificio proximal en dirección a la boca. La marca de color debe sobresalir un centímetro sobre el labio del paciente. Existen cuatro tamaños: 8 y 9 en niños, 10 en mujeres y 11 en el hombre.

Mascarilla laríngea Fastrach

Combitubo

COPA

Estiletes luminosos

Permiten, por transiluminación de tejidos blandos, localizar el orificio glótico y así poder atravesarlo con una sonda endotraqueal sin realizar una laringoscopia directa. La sonda o tubo de PVC se monta previamente sobre la guía que, una vez en la tráquea, permite una fácil inserción. Actualmente disponemos de estiletes luminosos fibroscópicos que disminuyen la incidencia de traumatismos de la vía aérea.

Quirúrgicas

Intubación retrógrada

A través de la membrana cricotiroidea se introduce una guía en dirección cefálica hasta la cavidad oral. Se introduce el extremo distal de la guía por el agujero de Murphy del tubo endotraqueal, haciéndole progresar a través de la guía hasta introducirlo en la tráquea, comprobando así su correcta posición.

Punción de la membrana cricotiroidea

Se trata de un acceso temporal a la vía aérea a través de la punción de la membrana cricotiroidea con un angiocatéter de grueso calibre conectado a una fuente de oxígeno de alto flujo (10-15 L/min). Nos permite una correcta oxigenación pero una mala ventilación, por lo que deberá obtenerse una vía aérea estable en menos de 20-30 minutos.Una vez localizada la membrana cricotiroidea, con el paciente en decúbito supino, se punciona la membrana con un angiocatéter montado sobre una jeringa con suero (con una angulación caudal de 30-40º) progresando lentamente a la vez que aspiramos. En el momento en que el angiocatéter atraviese la membrana y se sitúe en la tráquea aparecerá un borboteo que nos indica su correcta posición.

Cricotirotomía percutánea

Se trata de un acceso a la vía aérea a través de la membrana cricotiroidea utilizando uno de los numerosos kits de cricotirotomía que existen en el mercado, basados en sistemas de guía metálica sobre el que se introduce un dilatador o bien mediante un mandril metálico sobre el que se adapta una cánula traqueal.

Cricotirotomía clásica

Una vez localizada la membrana cricotiroidea se realiza una incisión amplia en la piel. Puede ser horizontal pero es más recomendable la incisión vertical. Ésta debe ser de aproximadamente 1-1,5 cm introduciendo el tubo endotraqueal del nº 5 al 7 o cánulas de traqueotomía del 4,5 al 5,5.Se hincha el neumobalón y se comprueba la colocación correcta del tubo. Descartar siempre la posibilidad de una falsa vía.

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN

• Imposibilidad para la intubación.

• Lesiones dentales o de partes blandas.

• Intubación del bronquio principal derecho.

• Lesión de la laringe.

• Lesión traqueal.

• Lesión neurológica secundaria a movilización incorrecta de la columna cervical.

• Arritmias.

• Aumento de la presión intracraneal.

 

Toracocentesis

INTRODUCCIÓN

Definimos toracocentesis como la técnica de drenaje durante la cual se extrae líquido de la cavidad pleural por punción directa con una aguja. El objetivo fundamental en la evacuadora es aliviar la sintomatología del paciente que le suele provocar dificultad respiratoria, permitiendo la expansión del pulmón.

Podemos diferenciar dos tipos de toracocentesis:

• Diagnóstica: en la que la cantidad extraída es mínima (pocos cc) y con la finalidad de analizar el líquido obtenido.

• Terapéutica: la cantidad de líquido extraído es mayor y suele ser con fines descompresivos para aliviar los síntomas.

En este capítulo trataremos fundamentalmente la toracocentesis terapéutica o evacuadora en pacientes con derrame pleural, por ser una técnica habitualmente realizada en los servicios de urgencias con la finalidad de solventar la dificultad respiratoria en los pacientes con tratamiento paliativo a pesar de conllevar el riesgo potencial de infección y de depleción proteica.

Derrame pleural derecho

Material para toracocéntesis

INDICACIONES

Las indicaciones fundamentales en una toracocentesis de urgencia serían:

• Toracocentesis para la evaluación diagnóstica del derrame de causa no filiada que implique una actitud terapéutica urgente (ejemplo, empiema pleural).

• Toracocentesis para el drenaje terapéutico (en insuficiencia respiratoria aguda.En alguna ocasión las indicaciones pueden ser las mismas que en el drenaje torácico. El drenaje torácico con sus características e indicaciones será tratado en el capítulo correspondiente.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones de la toracocentesis podemos resumirlas en la siguiente lista, siempre teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente:

• Trastornos de la coagulación (principal y más importante). Es fundamental tener precaución en pacientes que estén tomando anticoagulantes utilizando agujas de pequeño calibre. Algunos estudios indican que no hay peligro con cifras de plaquetas por encima de 50.000.

• Rotura diafragmática.

• Infección cutánea (pioderma, herpes zóster).

RECUERDO ANATÓMICO

La pleura es una serosa que recubre la pared torácica mediante una hoja parietal y el pulmón, mediastino y diafragma mediante una hoja visceral. Entre ambas se puede acumular líquido de forma patológica lo que daría lugar al derrame pleural.La punción se realiza habitualmente en la pared posterior del tórax.Se accede por el borde superior de la costilla inferior para evitar dañar el paquete vasculonervioso que está pegado al borde inferior de la costilla superior de cada espacio.

Dos referencias anatómicas para la localización de los lugares de punción serían:

• Línea axilar posterior: delimitada por el músculo dorsalancho.

• Línea medioescapular: línea longitudinal imaginaria que divide la escápula en dos mitades. Éste es el lugar habitual de punción.En cualquier caso el acceso debe realizarse en el lugar con mayor cámara pleural.

MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA

• Agujas de inyección subcutánea e intramuscular.

• Jeringas de 10, 20 y 50 mL.

• Catéter endovenoso (Abbocath ® ) 16 a 20G.

• Llave de 3 pasos.

• Botella o recipiente de colección de líquido y sistema de drenaje.

• Pinza tipo mosquito.

• Gasas, apósitos y paños estériles.

• Material de protección individual: mascarilla quirúrgica,guantes y bata estériles, gafas de protección ocular.

• Povidona yodada.

• Anestesia local (lidocaína al 1%).

TÉCNICA DE TORACOCENTESIS

Es importante explicarle al paciente con detalle la técnica que le vamos a realizar. Si fuera preciso debemos administrar algún ansiolítico. Debemos también valorar la posibilidad de premedicar con atropina (1 mg intramuscular o subcutánea) media hora antes de la punción para evitar reacciones vasovagales.Lo ideal previo a la realización de la punción es una correcta colocación del paciente. Se debe conseguir una cómoda posición tanto para el paciente como para el médico y los ayudantes de la técnica. Una posición ideal (no siempre es posible por las características del enfermo) sería colocar al paciente sentado en el borde de la cama o en un taburete con los brazos apoyados descansando en una almohada colocada en una mesa, con la mano del lado de la punción puesta sobre el hombro contralateral o postura similar La espalda del paciente debe permanecer verticalmente y nunca inclinada para evitar que el líquido pase de la zona posterior a la anterior y fracase la punción.El médico debe colocarse detrás del paciente siempre con el material preparado para la técnica.

Como alternativa en caso de que la situación clínica del enfermo no permita esta posición, se podría incorporar al paciente en la cama utilizando a dos ayudantes que le rodeen con una sábana plegada pasándola por la espalda y por las axilas.

El lugar de la punción debemos localizarlo de forma precisa. Para ello utilizaremos tanto la exploración física como las pruebas radiológicas.En la exploración física encontraremos una disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión en el lugar del derrame. Se debe intentar la punción un espacio por debajo de donde la percusión se hace mate. No debería estar el lugar de la punción por debajo de la 9ª costilla. Una punción demasiado baja corre el riesgo de perforar el hígado o el bazo

.La ecografía pleural es una técnica no invasiva que se puede utilizar cuando la exploración física no es concluyente o cuando la TAC o la radiología informan de que el derrame está tabicado y es pequeño.

Descripción de la técnica

• La técnica en sí comienza con la preparación del campo estéril una vez tengamos todo el material preparado.

• Debemos esterilizar la zona elegida con povidona yodada u otro antiséptico de forma concéntrica varios centímetros alrededor del lugar de la punción.

• Infiltrar la zona elegida (piel y tejido celular subcutáneo) con anestesia local (entre 3 y 5 mL), pudiendo utilizar lidocaína o mepivacaína al 1-2%. Utilizar aguja subcutánea o intramuscular.

• Continuar infiltrando en profundidad con aguja intramuscular. A medida que introducimos la aguja aspiramos(para comprobar que no pinchamos vasos) y vamos infiltrando anestesia.

• Entraremos y confirmaremos que hemos llegado al espacio pleural, y por lo tanto a la zona del derrame, introduciendo la aguja intramuscular (la misma que utilizamos para la infiltración anestésica)

• Tras la confirmación de que estamos en la posición correcta remplazamos la aguja de punción por una larga confiador (p. ej., 18G).

• Conectaremos el catéter previa retirada de la aguja a una jeringa de 20 mL para la extracción de líquido.

• Indicar al paciente que no respire (o que diga de forma mantenida “muuuuu” ) y colocar el pulgar sobre el eje del catéter tras la retirada de la aguja para mantener el sistema cerrado y evitar la entrada de aire.• Conectar entonces una llave de 3 vías y un sistema de drenaje.

• El líquido debe extraerse de forma gradual. Extraer lo máximo que tolere aunque se debe prevenir el edema pulmonar exvacuo . Realizar paradas si el paciente comienza con tos y cada 500 cc.

• Retirar el sistema una vez finalizado y poner un apósito estéril en el lugar de la punción.

• Enviar muestras al laboratorio si fuera necesario.

• Observación del paciente durante un tiempo prudencial(30 minutos-1 hora).

• Auscultar y hacer una radiografía de control si está indicada .Anteriormente se comentaba que no deberíamos extraer más de 1 litro y medio de líquido, sobre todo si no es posible controlar la presión con la manometría pleural. Una presión pleural negativa excesiva ayuda a que se desarrolle un edema pulmonar. Es recomendable la utilización de esta técnica si se dispone de ella para una mayor seguridad. No es conveniente que la presión pleural alcance valores inferiores a -20 cm H2O.

COMPLICACIONES

Las complicaciones derivadas de la toracocentesis no son frecuentes si se realiza la técnica con cuidado y siguiendo las indicaciones precisas. Se requiere cierta destreza en la ejecución de la misma pero es una técnica que debe dominar el médico de urgencias.

Las complicaciones más frecuentes (de mayor a menor siendo algunas excepcionales) tras la realización de la técnica son:

• Neumotórax (la más frecuente).

• Síncope vasovagal.

• Punción del paquete vascular intercostal.

• Hemotórax.

• Tos durante la ejecución de la misma.

• Punción o laceración pulmonar.

• Lesión diafragmática.

• Edema pulmonar por reexpansión.

• Hipoxia.

• Laceración de órganos abdominales.

• Retención de un fragmento del catéter introducido.

• Infección yatrogénica post punción.

• Hipoproteinemia.Es importante la colaboración del paciente para que la técnica tenga éxito.Una cuidadosa técnica e incluso la ayuda de un ecógrafo aumentan la seguridad de la misma.

Paracentesis

 

INTRODUCCIÓN

La paracentesis, punción del líquido ascítico o punción peritoneal, es un procedimiento en el cual se inserta una aguja en la cavidad peritoneal para extraer líquido ascítico del abdomen. Es una técnica rápida, sencilla y segura que permite detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, extraerlo, conocer su causa y descartar infección del mismo.

Diferenciamos:

• Paracentesis diagnóstica o exploradora: utilizada para conocer la causa y descartar infección del líquido.

• Paracentesis terapéutica o evacuadora: utilizada para extracción de líquido en el manejo de la ascitis a tensión (cirrótica o maligna) y de la ascitis por hipertensión portal refractaria al tratamiento diurético.

PRECAUCIONES PARA EVITAR COMPLICACIONES

• Informar al paciente de la técnica para obtener su colaboración y realizar el consentimiento informado.

• Adecuada experiencia o supervisión.

• Seguir normas estrictas de esterilidad.

• Utilizar agujas estrechas y de metal, extrayéndolas rápidamente si se combinan con catéter de drenaje.

• Asegurarse si existe algún tipo de hipersensibilidad cutánea a agentes de uso tópico (povidona yodada, clorhexidina, etc.) o a las vendas, apósitos o esparadrapo empleados.

• Si el paciente sigue tratamiento con fármacos inmunosupresores o con esteroides de forma crónica, tener presente la atrofia cutánea, aumento de riesgo de infecciones,etc.

• Uso de anestésico local:

– No sobrepasar las dosis máximas recomendadas (cargar personalmente la jeringa).

– Esperar el tiempo de latencia 7-15 minutos.

– Usar vasoconstrictor, si no existe contraindicación.

– Preguntar por alergias.

– Aspirar la jeringa siempre antes de presionar el émbolo.

– Disponer siempre de material y medicación de resucitación cardiopulmonar.

• Recomendar reposo y posición en decúbito lateral (sobre el lado de la punción) al finalizar la técnica.

• Vigilancia durante todo el procedimiento.

Lugar de punción

Material de paracentesis

INDICACIONES

Paracentesis diagnóstica o exploradora

• Primer episodio de ascitis.

• Ascitis conocidas en el paciente cirrótico que ingrese en el hospital, para descartar peritonitis bacteriana espontánea (PBE) adquirida en la comunidad.

• En cirrótico y ascitis que presente alguna de las siguientes condiciones:

– Síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo).

– Signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico).

– Encefalopatía hepática o deterioro de la función renal.

– Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profilaxis antibiótica.

– PBE en tratamiento antibiótico. Se recomienda repetir la paracentesis a las 48 horas del inicio del tratamiento para documentar esterilidad del líquido o disminución de los PMN > 25%. Especialmente necesaria si aparecen síntomas o respuesta atípica.

Paracentesis terapéutica o evacuadora

• Tratamiento de elección para el manejo sintomático dela ascitis a tensión.

• Ascitis por hipertensión portal refractaria al tratamiento diurético.En ambos casos deben prevenirse las complicaciones hemodinámicas posteriores mediante la expansión con albúmina ( paracentesis > 5 litros) o expansores sintéticos (paracentesis < 5 litros).

La evacuación de grandes volúmenes ascíticos, situación cada vez de menor relevancia por el uso generalizado de diuréticos, cobra especial trascendencia en dos situaciones:

- Disminución de la distensión abdominal y, por ende, del dolor.

- Mejoría de la función pulmonar al favorecer las excursiones diafragmáticas en enfermos con ascitis crónicas refractarias.

CONTRAINDICACIONES

Son pocas las contraindicaciones para la técnica, sobre todo en situaciones urgentes, y no existe evidencia de que la coagulopatía asociada a la enfermedad hepática avanzada aumente el riesgo ni se recomiendan transfusiones de plasma fresco congelado o plaquetas. No obstante son contraindicaciones relativas las siguientes:

• Alteraciones graves de la coagulación (actividad de protrombina menor del 40%).

• Trombopenia menor de 40.000/mc.

• Cirugía abdominal previa, especialmente pélvica.

• Obstrucción intestinal.

• Infecciones de la pared abdominal.

• Adherencias intraabdominales.

• Intestino dilatado.

• Embarazo.

• Abdomen agudo.

• Sin cooperación del paciente.

REFERENCIAS ANATÓMICAS

Lugar de punción

Cuadrante inferior izquierdo, infraumbilical, en la línea media clavicular. En un punto situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria situada entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior,siempre lateral al margen del músculo recto anterior del abdomen

MATERIAL NECESARIO

Existen kits comerciales de paracentesis.

• Guantes estériles, mascarilla quirúrgica y gafas de protección ocular.

• Antiséptico tópico (povidona yodada).

• Compresas y gasas estériles.

• Paños estériles.

• Anestésico local (mepivacaína o lidocaína 1%, mejor convasoconstrictor).

• Jeringas de 10 cc.

• Aguja de 3,8 cm y 22G (para la paracentesis diagnóstica).

• Trocar de paracentesis o catéter intravenoso periférico de calibre 14 ó 16G (para la paracentesis evacuadora).

• Llave de tres pasos.

• Sistema de goteo intravenoso.

• Botellas con sistema de vacío o bolsa colectora (sirve la de diuresis).

• Sutura de seda de 3/0 con aguja triangular.

• Portaagujas.

PROCEDIMIENTO

Cuatro pasos del procedimiento de la paracentesis:

• Ecografía antes del procedimiento.

• Preparación del paciente.

• Procedimiento propiamente dicho.

• Estudio del líquido ascítico (véase capítulo de ascitis).

Ecografía antes del procedimiento

Aunque es una técnica no obligada en situaciones de grandes colecciones en urgencias, es muy provechosa sobre todo en aquellos casos de duda diagnóstica en la identificación de líquido ascítico (ausencia de matidez en flancos) o dificultad en el lugar de punción ( presencia de múltiples cicatrices u obesidad grave), al marcar así el punto de realización.

Hay que tener en cuenta dos cuestiones:

1. ¿Cuál es la distancia de la piel al líquido ?: generalmente 1 centímetro. Te da una idea de la dirección de la aguja antes de conseguir el líquido en la jeringuilla.

2. ¿Cuál es la distancia al punto medio de la colección ?:generalmente 3 centímetros. Te da una idea de cómo puedes profundizar con seguridad relativa la aguja. Generalmente, el consejo es que tan pronto como alcances el líquido, avanzar la aguja un poco y entonces asegurar el catéter.

Preparación del paciente

Explicar al paciente el procedimiento, los riesgos, ventajas, alternativas y el propósito del mismo. Obtener su consentimiento y solicitar su colaboración, sin olvidar interrogar sobre alergias conocidas a medicamentos o a materiales.Explicar qué se está haciendo mientras realizamos el procedimiento, éste aliviará la ansiedad del paciente.Invitar al paciente a orinar antes del procedimiento o utilizar sonda urinaria para vaciar la vejiga. Colocar al paciente en la cama con la cabeza elevada en 45-60 grados para permitir que el líquido se acumule en el plano más bajo abdominal y en decúbito supino o decúbito lateral izquierdo mínimo en los casos en que hay poca ascitis.Canalizar una vía venosa.Tener un estudio de coagulación previo a la punción.


Date: 2015-12-24; view: 1003


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 | Procedimiento propiamente dicho
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