Tratamiento

6.1. No farmacológico

Vida tranquila, dieta hiposódica rica en residuos. No inmovilización prolongada.

6.2. Farmacológico

a) DIURETICOS

Disminuyen la precarga. Vigilar iones y deplección de volumen (no perder > 1 Kg/día)

· Clortalidona (Higrotona®, comp 50 mg): 50-100 mg/día en dosis única

- Indicaciones (IND): IC leve sin IR

- Efectos secundarios (ES): hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia, intolerancia glucosa, alcalosis metabólica.

- Necesita suplementos de K⁺ o fármacos ahorradores de K⁺

· Furosemida (Seguril®, comp 40 mg. amp 20 y 250 mg): 20-250 mg/día en 1-4 dosis.

- IND: IC moderada - severa, EAP

- ES: los anteriores + hiponatremia y deplección de volumen

- Posee por vía IV acción vasodilatadora directa.

- Necesita suplementos de K⁺

· Espironolactona (Aldactone®, comp 25 y 100 mg): 50-300 mg/día en 1-3 dosis.

- IND: asociada a Furosemida en IC con hiperaldosteronismo 2º

- ES: ginecomastia, impotencia, hiperpotasemia

· Amiloride + Hidroclorotiazida (Ameride®, tab 5 + 50 mg): 1-4 tab/día en 1 toma

- Contraindicaciones: Insuf. renal

- ES: los de las tiazidas; raras veces hipo o hiperpotasemia

b) INOTROPOS

· Digoxina (Digoxina®, comp y amp 0.25 mg)

- Retarda la conducción A-V e inotrópico modesto.

- IND: IC leve - moderada en FA, IC severa, IAM con FA.

- Contraindicación: MHO, miocardiopatía amiloidea, bloqueo AV 2º Mobitz II y 3^er gr., enfermedad del seno y WPW.

- Intoxicación: náuseas, vómitos, diarrea, cefaleas, insomnio, bloqueos y arritmias; no siempre coexiste con niveles altos

- Rango terapéutico de digoxinemia = 0.8 - 2 nanog/ml

- Digitalización rápida: IC aguda y FA con respuesta ventricular rápida. Empezar con 2 amp IV directas y 1/4-1 amp/6 h en el resto de las 24 horas (total = 0.75-1.5 mg/24 h). Dosis inicial independiente de la función renal.

- Digitalización lenta: 0.25-0.5 mg/día x 3-5 días

- Mantenimiento: Función renal normal: 0.25-0.5 mg/día.

Insuficiencia renal: % de eliminación diaria de la dosis de carga:

31.6 (Hombre) ó 28.6 (mujer) / Creatinina sérica. Ej: Varón con Cr = 1.7 y dosis de carga = 0.75 ---> 18% de 0.75 mg = 0.135 mg

· Aminas Simpaticomiméticas

- Dopamina (Dopamina Fides®, amp 200 mg)

- Dosis inicial de 2-5 µg/Kg./min. (1 amp en 250 cc de s. glucosado; 1 gota = 40 µg) e ir aumentando según respuesta: de 5 a 40 gotas/min.

- IND: IC severa con bajo gasto pero con normotensión

- ES: Taquicardia, arritmias, vasoconstricción periférica, consumo de O₂

- Contraindicación: Feocromocitoma, taquiarritmia no corregida, F.A.

- Dobutamina (Dobutrex®, amp 250 mg)

- Dosis inicial 5 mg/Kg./min. (1 amp en 250 ml S.G. a 7 gotas/min). Puede aumentarse hasta 28 gotas/min.

- IND: de elección en fallos de bomba con hipotensiones moderadas.

- ES: ídem que dopamina. Puede producir hipotensión grave.

Asociar si persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de dopamina a dosis máxima.

c) VASODILATADORES

Reducen la precarga y la postcarga. INDICACIONES:

- IECA: mejoran clase funcional y supervivencia de la IC grave.

- Arteriales: IC e HTA o regurgitación valvular (no en las estenosis).

- Venosos: IC y enfermedad coronaria.

· Nitratos:

- Mononitrato de Isosorbide (Uniket®, Coronur®, comp. 20 y 40 mg):

· 20-40 mg/6-12 h VO, comenzando con mitad de dosis.

· IND: IC crónica

- Nitratos sublinguales (Vernies®, tab 0.4 mg). IND: IC aguda y en crisis de disnea paroxística.

· Nitroprusiato (Nitroprussiat®): vasodilatador mixto potente y rápido. Uso exclusivo vía parenteral en perfusión continua.

- IND: IC severa 2ª a insuf. mitral o aórtica, IAM y crisis hipertensivas (TAS>160 y/o TAD>110 mmHg).

- Dosis de 10 – 20 mg/min. (1 amp de 50 mg en 49 ml SG a 10-200 ml/h) incrementando cada 3-5 min. Otra forma: 1 amp en 500 ml SG a 7 – 140 gotas/min.

- ES: hipotensión, toxicidad neurológica y acidosis metabólica en tto. prolongado o insuf. renal.

· IECA: Captopril (Capoten®, tab 25, 50 y 100 mg), Enalapril (Renitec®, comp. 5 y 20 mg): vasodilatadores mixtos.

- IND: IC con signos de bajo gasto y patología valvular regurgitante

- Dosis inicial: Captopril = 12.5 mg/8-12 h, aumentando según necesidades hasta 50 mg/8 h; Enalapril = 2.5 mg/día hasta 20 mg/día

- ES: tos, hipotensión, rash cutáneo, fiebre, artralgias, neutropenia e hiperpotasemia.

7. Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica

7.1. Medidas generales no farmacológicas.

7.2. Medidas farmacológicas

· ICC Leve:

a) Ritmo sinusal: Amiloride + Hidroclorotiazida (Ameride®); si existe insuf. renal, Furosemida (Seguril®).

b) Fibrilación auricular: Diuréticos anteriores + Digoxina

· ICC Moderada:

a) Ritmo sinusal: Furosemida (Seguril®) + Suplementos de K⁺+ Vasodilatadores. Los digitálicos están discutidos.

b) Fibrilación auricular: Pauta anterior + Digoxina

· ICC Grave: Diuréticos prox. y dist. + Digoxina + Vasodilatadores

8. Tratamiento de I. C. Crónica Aguda, Agudizada y E. A. P.

8.1. Medidas generales:

· Paciente semiincorporado (cama a 90º)

· Oxígeno con Vk=40% ó mayor

· Control de constantes vitales. Monitorización EKG

· Control de diuresis y P.V.C. (Vía central con s. glucosado al 5%

· Gasometría, GUCI, Hemograma, Enzimas, Rx tórax y EKG

8.2. Medidas farmacológicas:

· Furosemida (Seguril®): 2 amp IV directas y seguir según respuesta clínica y diurética. En casos graves hasta 4-8 amp/día. Vigilar K⁺. Dosis máx.: 600 mg/24 h)

· Cloruro mórfico (amp 1 cc = 10 mg); se diluye en 9 cc de S.F.

1/3 - 1/2 amp como dosis inicial seguido de 1-2 mg/5' con un máximo de 15-20 mg en 30' (Naloxona disponible).

· Nitroglicerina SL (Vernies®) 1-2 tab que repetiremos cada 10' si es necesario y no produce hipotensión

· Pacientes con TAS > 100 que no mejoran con medidas anteriores o en situación crítica inicial ---> Nitroglicerina IV (Solinitrina®, amp 5 mg):

- Dosis inicial = 7 gotas/min. (10-20 µg/min.): 3 amp. en 250 cc g. 5% (1 gota = 3 µg). Ir ­ 3 gotas / 10' manteniendo TA=100-120/70-80. D. Máxima 500 mg/min.

- Disminuir o cerrar si:

- TAS < 90. Medidas físicas.

- FC < 55. Si ambos eventos se asocian dar Atropina 1 amp IV

- En IAM inferior con posible afección del VD, valorar estrictamente su indicación.

- La retirada del fármaco es progresiva (en IAM se mantiene 48 h) y luego se pasa a solinitrina percutánea.

- Menos hipotensora y más eficaz en EAP que el Nitroprusiato. Especialmente eficaz en isquemia miocárdica.

· Fallo cardiaco asociado con HTA, insuf. valvular severa o complicaciones mecánicas del IAM ---> Nitroprusiato (Nitroprussiat®, amp 50 mg):

- Dosis = 0.5-8 µg/Kg/min. Ver HIPERTENSION ARTERIAL. 1 vial en 500 ml de s. glucosado 5%. Perfundir 20-30 gotas/min.

- Contraindicado si existe nefropatía o hepatopatía.

· Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que no ha mejorado con medidas anteriores ---> Digoxina: Digitalización rápida, según protocolo (pág. 32): 0.25 mg IV cada 30’ hasta 0.75 ó 1 mg.

· EAP + Hipotensión con hipoperfusión hística = SHOCK:

- Valorar UCI

- Reponer TA con inotrópicos y luego asociar Solinitrina®

- Contraindicado en este caso el Nitroprusiato.

· Broncoespasmo asociado ---> Aminofilina: 2 amp. En 250 de s. g. 5% en 30’. Luego 1 amp. En 500 ml/8 h. (Si ya tomaba teofilina empezar aquí. Ver INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA AGUDIZADA.

· IECA: Captopril 25 mg/8 h oral

SHOCK

Desequilibrio entre oferta y demanda de O₂ y nutrientes, bien por falta de aporte, bien por mala utilización del mismo, en el ámbito tisular.

1. Clasificación:

1.1. Cardiogénico:

Caída del volumen-minuto (VM) por fallo de bomba cardíaco: IAM, arritmias, valvulopatías, miocardiopatías, TEP, mixoma auricular...

1.2. Hipovolémico:

Reducción del VM por pérdida de volumen intravascular con disminución del retorno venoso: hemorragia, quemaduras, deshidratación, anafilaxia, fracturas óseas...

1.3. Distributivo:

Trastornos en la microcirculación que origina una disminución de la precarga y del VM bien por estasis venosa (lesión medular, anestesia, sedantes...), bien por vasodilatación (sepsis, muerte tisular)...

1.4. Obstructivo:

Disminución del VM por obstrucción vascular de retorno (SD cava superior), taponamiento cardíaco, o del tracto de salida cardíaco (disección aórtica, embolismo pulmonar...).

2. Clínica:

· Taquicardia

· Frialdad, cianosis, sudor frío (en el shock séptico inicial: calor y eritemas)

· Hipotensión postural

· Descenso de TA (TAS < 90 mmHg o caída > 30 mmHg respecto a la basal)

· Irritabilidad, agitación, estupor, coma

· Pulsos periféricos filiformes.

· Oliguria < 30 ml/h

· Acidosis metabólica

· Disminución de la PVC hasta 2-3 mmHg. En shock cardiogénico >10-12 mmHg)

3. Manejo del Paciente con Shock:

3.1. Medidas generales:

· Decúbito supino y canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre. Una para infundir líquidos y la otra para control de PVC.

· Monitorización de ECG, TA, Diuresis...

3.2. Ventilación:

Mediante mascarilla tipo Venturi con O₂ al 50%. Mantener PaO2> 65 mmHg.

3.3. Infusión:

300 ml SF en 20 min. (No en shock cardiogénico). Puede repetirse varias veces si no aparece sobrecarga de volumen (ingurgitación yugular, crepitantes basales...). Mantener PVC entre 8 y 10 mmHg.

3.4. Fármacos:

Inotrópicos están indicados en caso de no respuesta al tratamiento anterior y en el shock cardiogénico.

· Dopamina (Dopamina Fides®, amp 200 mg). Efectos a (vasoconstrictor), ß₁ (ino y cronotrópico) y ß₂ (vasodilatador). Dosis inicial de 5 µg/Kg/min. (1 amp en 250 SG 5% a 10 gotas/min.) e ir aumentando según respuesta:

· < 2 µg/Kg/min. ---> vasodilatación esplácnica y renal; diurética

· 2-10 " ---> efecto ß ­ GC con moderado ­ de TA y FC

· > 20 " ---> efecto a

· Dobutamina (Dobutrex® amp 250 mg). ß₁ selectivo (­TA por ­GC); efecto a a dosis > 15 µg/Kg/min. Produce menos arritmia y menos taquicardia) no efecto dopaminérgico; de elección en el fallo de bomba 1º sin hipotensión grave (no administrar con TA<80 mmHg). Dosis inicial = 5 µg/Kg/min. (1 amp en 250 de SG 5% a 7 gotas/min.). Se puede aumentar hasta 20 µg/Kg/min. (28 gotas/min.)

· Se pueden asociar ambas drogas con llave de paso en Y para potenciar sus efectos inotrópicos y evitar el efecto a.

3.5. Tratamiento según etiología:

Siempre debe administrarse el tratamiento general previamente descrito.

· S. cardiogénico: Dobutamina inicialmente si TA > 80 mmHg.

· S. hipovolémico: Administrar fluidos:

- S. salino fisiológico.

- Ringer lactato.

- Albúmina: es el expansor más eficaz

- Dextranos (Rheomacrodex®): expansor de volumen que persiste unas 8-12 h; es antiagregante plaquetario y leucocitario.

- Concentrado de hematíes: indicado en hemorragia aguda con shock hipovolémico y Hto < 30.

· S. anafiláctico:

· Adrenalina: (amp de 1 mg en 1 ml al 1/1000) Unica indicación en el shock. Administrar 0’4 ml SC. Puede repetirse a los 20 min. máximo: 3 dosis. Si es preciso usar vía IV diluir 1 amp en 9 ml SF y administrar 4 ml que se pueden repetir cada 10 min. hasta 3 dosis.

· Metilprednisolona: (Urbasonâ 1 amp con 20, 40 y 250 mg). Administrar 250 mg en bolo IV. Seguir según respuesta con 40 mg/8h.

· S. séptico: Administrar antibióticos empíricos según foco. hasta obtener cultivo y antibiograma.

· Glucagón: Indicado en shock por sobredosis de betabloqueantes. Administrar 2’5-5 mg IV en un minuto. Repetir según respuesta, cada hora.

ARRITMIAS CARDIACAS

1. Definición

Cualquier situación de ritmo cardíaco distinto del sinusal debido a presentar un origen distinto al nodo sinusal (extrasístoles y ectopias), cambio en la frecuencia (<60 ó >100 lpm) o cambios en la duración de la conducción intracardíaca del impulso eléctrico.

2. Clasificación

3. Valoración inicial del paciente

3.1. Estabilidad hemodinámica

Si presenta inestabilidad hemodinámica (según valores de TA, FC, FR...), shock o peligro vital (arritmia maligna): Cardioversión eléctrica y/o RCP.

En pacientes estables evitar decisiones precipitadas.

Date: 2014-12-29; view: 672