V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

- De bază: Luind in consideratie acuzele pacientului la internare: durere prin distensie permanentă in regiunea gambei și coapsei drepte, senzație ce devine violentă la mers și în ortostatism, prezența edemului întregii extremități drepte; precum si datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase, situatii psiho-emotionale stresante, datele examenului obiectiv: la palpatie și vizual se determina edem al membrului inferior drept, paloarea membrului, diagnosicul prezumptiv: Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept; Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Rezultatul a AGS - prezenta unei concentratii marite de trombocite (380*10⁹ l), și prezenta unui proces inlamator leucocitoza cu devierea spre stinga, precum și rezultatele Doplex-Dupler, putem defini dignosticul clinic:Flebotromboza acută a venelor profunde a membrului inferior drept.

VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE. MEDICAMENTE.

Regimul– de pat nesever.

Tratamenul

VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

05.05.11

Starea generală – pacientul acuză dureri în gamba dreaptă, coapsa dreaptă (pînă la 1/3 medie).

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz palide, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-75/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – membrul inferir drept moderat edemat, moderat mărit în volum (în regiunea gambei și 1/3 medie a coapsei). Pulsație se determină la toate nivelele.

06.05.11

Starea generală – stabilă, puțin cu ameliorări, moderate algii la nivelul gambei drepte.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 18 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă, tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – fără schimbări evidente.

08.05.11

Starea generală – cu dinamică pozitivă, moderate algii la nivelul gambei drepte.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz palide, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-77/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

10.05.11

Starea generală – relativ stabilă cu dinamică pozitivă.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 19 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte în regresie.

11.05.11

Starea generală – relativ stabilă, acuze la momentul vizitei nu prezină.

Conștiință – clară.

Tegumentele - roz pale, umede

Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular, FR – 17 r/min

Zgomotele cardiace - ritmice, clare. FCC-78/min TA=120/80 mm Hg

Abdomenul - simetric, moale, suplu, indolor la palpare, participă în actul de respirație.

Actele fiziologice – în normă; tractul gastrointestinal păstrat; micțiuni libere, indolore.

Status localis – edem pretibial al gambei drepte absent, distal – pulsație prezentă pe plantă.

Externare în data de 11.05.11 în stare relativ satisfăcătoare cu recomandări:

1. Evidența la medicul de familie;

2. Comprimate Warfarex – 5 mg;

3. Controlul protrombinei;

4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept;

VIII. PRONOSTICUL – concret referitor la: viaţă, capaciattea de muncă, reabilitarea.

Pronosticulreferitor:

La viata: favorabil

Reabilitare: favorabil

Capacitatea de munca: bună.

IX. EPICRIZA.

Pacientul Cojuhari Igor Teofan, în virsta de 36 de ani, or. Chișinău, a fost internat în mod urgent pe data de 05.05.11 in Spitalul Nr.1 sectie de chirurgie aseptică cu diagnosticul de ,,Flebotromboză acută a venelor profundea membrului inferior drept”. Diagnosticul confirmat la Dopler-Duplex. În staționar a avut parte de tratament conservator cu preparate reologice, antalgice, antiinflamatorii cu dinamică pozitivă. Edemul gambei drepte redus, sindromul algic cupat. Externat la domiciliu cu recomandări:

1. Evidența la medicul de familie;

2. Comprimate Warfarex – 5 mg;

3. Controlul protrombinei;

4. Bandaj elastic compresiv la nivelul membrului inferior drept.

Date: 2016-01-14; view: 406