Home Random Page


CATEGORIES:

BiologyChemistryConstructionCultureEcologyEconomyElectronicsFinanceGeographyHistoryInformaticsLawMathematicsMechanicsMedicineOtherPedagogyPhilosophyPhysicsPolicyPsychologySociologySportTourism






Epidemiologie, incidence, mortalita

Diskuze

 

 

Sepse = klinický syndrom indukovaný infekčním inzultem

 

Zánět vs. infekce

 

· Zánětlivá reakce a její propagace na subcelulární, celulární, orgánové a systémové úrovni představuje klíčový mechanismus v patogenezi orgánové dysfunkce u nemocných v kritickém stavu bez ohledu na vyvolávající příčinu (inzult).

· Podstatou systémové zánětlivé odpovědi organizmu na specifický inzult (hypoxie, hypovolemie, infekce, trauma) je komplex nespecifických a uniformních reakcí, jejichž primárním cílem z fylogenetického hlediska je ochrana organizmu s eliminací noxy a následná reparace poškozených tkání.

· Velikosti a závažnosti inzultu přiměřený stupeň zánětlivé odpovědi je nedílnou součástí řady výše uvedených reakcí, zajišťujících integritu orgánových funkcí.

· Selhání systému regulace zánětlivé reakce v akutní fázi kritického stavu je spojeno s propagací zánětu i na původně nepoškozené tkáně a ve svém důsledku vede k jejich poškození s následnou poruchou orgánových funkcí

· V klinickém průběhu dochází k rozvoji dysfunkce různého stupně jednotlivých orgánů a systémů – syndrom multiorgánové dysfunkce/multiorgánového selhání (MOF).

 

· Zánět, zánětlivá reakce = teplota + leukocytosa

· Uniformní reakce organizmu na inzult (trauma, hypoxie, hypovolemie, infekce)

· Přítomnost ZR nemusí vždy znamenta přítomnost infekce !

· Cíl ZR = ochrana organismu před vyvolávajícím inzultem, protekce tkání, reparace poškození (řada reakcí, mediátorů)

·

       
   
 

Převaha zánětlivé reakce nad protektivními ději organismu ® ZR se sama stává zdrojem poškození ® spouští další ZR ® dysfunkce ® selhání

Patogeneze

 

 

Patogeneze

 

1. Inzult

2. Zánětlivá reakce (tzv. preliminary, odpověď organismu na sepsi)

3. Nadměrná (overwhelming) zánětlivá reakce



4. Kompenzační protizánětlivá reakce

5. Imunomodulační selhání

Mediátory

 

· Prozánětlivé mediátory (TNF, IL-1, 6, 8, Interferon gamma)

· Protizánětlivé mediátory (IL-4, 10, solubilní receptory a antagonisté receptorů)

· Hemostatické faktory (TF, Trombin, Protein C, Protein S, AT III, PAI-1, …)

· Další mediátory (NO)

Základní mediátory sepse

Cytokiny

2. adhezivní molekuly

NO

 

Mechanismy 2007

· Endoteliální dysfunkce

· Zánětlivé a koagulační děje

· Mitochondriáoní dysfunkce

· Apoptotické mechanismy

 

 

Epidemiologie, incidence, mortalita

 

· incidence minimálně u 20-30% všech nemocných na ICU

· sepse (mortalita 20-30%) ® severe sepsis (mortalita 40-50%) ® septický šok (50-60%)

· Heterogenní skupina nemocných !!!

 

Definice (ACCP/SCCM)

Þ kolonizace (přítomnost mikroorganismù bez zánětlivé reakce)

Þ infekce (přítomnost mikroorganismù vedoucí k zánětlivé reakci organismu, nebo přítomnost mikroroganismů v normálně sterilních tkáních (CSF, peritoneum)

Þ bakteremie (přítomnost množení schopných bakterií v krvi)

 

Infekce u sepse

Þ Potvrzený nebo předpokládaný zdroj

n dokumentovaná (peritonitis)

n suspektní ale neprokázaná (RTG nález při negativním kultivačním nálezu z DC)

n nepravděpodobná (časné trauma, pankreatitis) PCT !

 

SIRS/sepse (2 a více kriteria)

- alterace teploty

- tachykardie

- tachypnoe

- alterace v počtu leukocytů

 

 

Těžká sepse = severe sepsis (jedna nebo více orgánová dysfunkce)

· dýchací systém

- OI pod 250

- RTG infiltráty

- UPV

- PEEP nad 7

· Oběh

­ Podpora vasopresory

­ STK pod 90 nebo MAP pod 70 po dobu 1 hodiny i přes podávání tekutin

· Ledviny

­ Kreatinin 2x vyšší než výchozí nebo 2x norma

­ Diuréza pod 0,5 ml/kg/h po dobu delší než 1 hodina i přes podávání tekutin

· Hematologický systém

­ Tr ombocyty pod 100 000

­ 50% snížení tr ombocytů od nejvyšší hodnoty během 3 dní

­ INR nad 1,2

­ PTT prodloužení nad normu

· Metabolismus

­ PH pod 7,3 (nebo BE nad 5)

­ Zvýšení laktátu

· CNS

­ Alterace vědomí

· Hepatální

­ Hyperbilirubinemie

­ Jaterní testy 2x vyšší než norma

MOD/MOF

Þ kulminace generalizované excesivní imunitní, neuroendokrinní a zánětlivé reakce organismu na inzult

Þ definice orgánového selhání

oběhové selhání - šok

plíce - ALI, ARDS

CNS - encefalopatie

GIT - gastritis, kolitis, pankreatitis

koagulace - DIC

metabolismus

imunita

ledviny - ARF

játra - jaterní dysfunkce/selhání

 

 

Základní mechanismus – interakce endotel leukocyty a následné poškození endotelu tkání a orgánů vedoucí k poruše funkce orgánu

 

Míra poškození endotelu jednotliých tkání, orgánů či systémů podmiňuje stupeň dysfunkce či selhání

 

 

Terapie sepse a septického šoku

1. Kontrola zdroje – antimikrobiální léčba

2. Resuscitace oběhu

3. Orgánová podpora (UPV, CRRT atd.)

Analgezie a sedace

5. Nutriční podpora

 

léčba sepse 2004 – souhrn aktuálních doporučení

 

 

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock

 

Iniciální resuscitace

Základní princip: resuscitaci oběhu začít co nejdříve u všech pacientů s hypotenzí nebo zvýšenou hladinou laktátu.

Cílové hodnoty iniciální resuscitace u pacientů v sepsi s projevy tkáňové hypoperfuze

· Centrální žilní tlak (CVP) = 8-12 mm Hg

· Střední arteriální tlak (MAP) ³ 65 mm Hg

· Diuréza ³ 0,5 ml/kg/h

· Saturace smíšené žilní krve (SvO2) nebo krve z centrální žíly (SvcO2) ³ 70%

Pokud není dosaženo cílové hodnoty SvO2 nebo SvcO2 při doplnění objemu (viz cílové hodnoty CVP uvedené výše), je doporučeno podání transfuze s cílem dosažení hematokritu nad 30% a podávání dobutaminu v dávce až do 20 ucg/kg/min.

 

Diagnóza

· Odběr hemokultur a ostatních vzorků na mikrobiologické vyšetření by měl být proveden vždy ještě před zahájením antibiotické terapie.

· Minimálně jedna hemokultura by měla být odebrána z nového vpichu, druhou lze odebrat z centrálního žilního katétru, pokud není zavede déle než 48 hodin.

 

Léčba antibiotiky

· Léčba antibiotiky (ATB) by měla být zahájena včasně (během první hodiny diagnostiky sepse).

· Iniciální volba ATB by měla pokrývat všechny předpokládané patogeny.

· Léčba ATB by měla být přehodnocena po 48-72 hodinách na základě výsledků mikrobiologického vyšetření a podle potřeby „zúžena“.

· Kombinace ATB by měla být zvážena u neutropenických nemocných a u infekcí kmeny Pseudomonas

· Při zjištění neinfekční příčiny stavu by měla být ATB terapie ukončena

 

Kontrola zdroje infekce

· Úsilí o nalezení a kontrolu potenciálního zdroje infekce musí být prioritou u každého nemocného.

 

 

Vasopresory

· Indikovány vždy při nemožnosti dosažení cílů terapie (tj. dosažení „adekvátní“ hodnoty krevního tlaku nebo zvratu známek orgánové hypoperfuze).

· Iniciální farmaka volby jsou noradrenalin nebo dopamin.

· Podávání nízkých dávek dopaminu s cílem prevence renální dysfunkce není doporučeno.

· Vasopresin je možno zvážit u nemocných s refrakterní hypotenzí.

 

Inotropika

· Podávání dobutaminu zvážit u pacientů se známkami nízkého srdečního výdeje i přes podávání tekutin.

· Snaha o dosažení předem definovaných vysokých hodnot srdečního výdeje není doporučena.

 

Steroidy

· U pacientů s přetrvávajícím septickým šokem a současnou nutností podávání vasopresorů je doporučeno podání hydrokortizonu 200-300 mg rozděleno do 3-4 dávek po dobu 7 dní.

 

Tekutinová terapie

· Krystaloidy nebo koloidy jsou ekvivalentní z pohledu dosažení cílů resuscitace

· Test s tekutinami (tzv. fluid challenge): 500-1000 ml krystaloidu nebo 300-500 ml koloidu během 30 minut a poté zhodnocení dosažení cílů resuscitace (viz výše)

 

Podání krve a krevních derivátů

· Podání krevní transfuze je doporučeno při poklesu hodnoty hemoglobinu pod 70 g/L.

· Rutinní podávání erytropoetinu v indikaci „sepsis-related anemia“ není doporučeno.

· Rutinní podávání plazmy s cílem korekce laboratorních abnormalit při absenci klinických známek krvácení není doporučeno

· Podávání antitrombinu v léčbě septického šoku není doporučeno

· Transfuze destiček je doporučena při hodnotě < 5000/mm3 i při absenci klinických známek krvácení nebo při hodnotě 5000-30000/mm3 u nemocných s rizikem krvácení, vyšší hodnota trombocytů (nad 50000/mm3) může být indikována před operací či jiným invazivním výkonem.

 

Sedace, analgezie, svalová relaxace

· Titrace analgosedace je doporučena k dosažení cílového stupně.

· Používání škály sedace je doporučeno

· Denní přerušení analgosedace je doporučeno

· Vyhýbat se použití svalových relaxancií (je-li možno), při jejich použití je doporučena monitorace hloubky nervosvalové blokády.

 

Umělá plicní ventilace u nemocných u ALI/ARDS při sepsi:

· Vyhýbat se nadměrným dechovým objemům (DV).

· DV kalkulovat na ideální tělesnou hmotnost, nikoliv aktuální.

· Cílem je dosažení velikosti DV cca 6 ml/kg při udržení plato tlaků do 30 cm H2O.

· Tolerovat hyperkapnii, je-li nutná k udržení DV a plato tlaků v „bezpečném“ pásmu

· Použití PEEP je doporučeno s cílem prevence kolapsu plic na konci výdechu.

· Udržování zvýšené polohy horní části těla 45 stupňů je doporučeno jako prevence tzv. ventilátorové pneumonie

· Denní zhodnocení schopnosti spontánní ventilace je doporučeno.

 

Kontrola glykémie

· Udržování glykémie pod hodnotou 8,3 mmol/L je doporučeno

· Používání kontinuálního podávání inzulínu a glukózy je doporučeno.

· Po stabilizaci je doporučeno monitorovat glykémii á 4 hodiny.

 

Aktivovaný protein C (APC)

· Podání APC je doporučen u nemocných s vysokým rizikem smrti (definováno např.jako hodnota Apache II skore ³ 25, sepsí vyvolané orgánové selhání nebo sepsí vyvolaný syndrom akutní dechové tísně dospělých ARDS) bez rizika krvácení.

 

Náhrada renálních funkcí

· Kontinuální techniky jsou považovány za ekvivalentní s intermitentními.

· Kontinuální hemofiltrace umožňuje snazší kontrolu tekutinové bilance u oběhově nestabilních nemocných v sepsi.

 

Léčba bikarbonátem

· Podávání bikarbonátu není doporučeno v terapii laktátové acidózy s pH ³ 7,15

 

Profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT)

· Profylaxe DVT heparinem (UH nebo LMWH) je u nemocných v sepsi doporučena.

· U nemocných s kontraindikací k heparinu je doporučeno používat mechanické způsoby prevence DVT

 

Profylaxe stresových ulcerací

· Profylaxe je doporučena u všech nemocných v sepsi.

· Blokátory H2 receptorů jsou preferovány.

 

 

Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adults patients: 2004 update

 

Vybraná doporučení pro klinickou praxi:

 

1. Základní principy

· resuscitace oběhu pacientů v sepsi musí být zahájena co nejčasněji

· zavedení arteriálního katétru je doporučeno

· základní klinické a laboratorní cíle resuscitace oběhu jsou: krevní tlak, srdeční frekvence, diuréza, prokrvení kůže, stav vědomí, laktát a saturace smíšené žilní krve

· posouzení plnících tlaků vyžaduje zavedení centrálního žilního nebo plicnicového katétru

· echokardiografie je přínosná v posouzení srdečních objemů a výkonnosti myokardu

 

2. Resuscitace tekutinami

· tekutiny jsou výchozím krokem resuscitace oběhu a mely být titrovány podle dosažení klinických cílů

· isotonické roztoky krystaloidů jsou identické s koloidy pro dosažení hemodynamických cílů

· invazivní monitorování by mělo být zahájeno u nemocných nereagujících na iniciální resuscitaci oběhu tekutinami

· cílová hodnota PCWP je 12-15 mm Hg

· hemoglobin by měl udržován v pásmu 8-10 g/L

 

3. Terapie vasopresory

· dopamin a noradrenalin jsou stejně efektivní při zvýšení krevního tlaku

· dopamin zvyšuje srdeční výdej více než noradrenalin

· noradrenalin může být u některých pacientů efektivnější

· fenylefrin je doporučená alternativa u nemocných s tachyarytmií

· adrenalin je doporučen pro refrakterní hypotenzi

· podávání nízké dávky dopaminu s cílem udržení renálních funkcí není doporučeno

· nemocní s hypotenzí refrakterní na katecholaminy mohou mít prospěch z podání steroidů

· nízká dávka vasopresinu podaná po 24 hodinách indikace substituce může být efektivní při zvýšení krevního tlaku u nemocných s hypotenzí refrakterní na katecholaminy

 

4. Inotropní podpora

· dobutamin je látka volby u nemocných s nízkým srdečním výdejem a/nebo sníženou hodnotou saturace žilní krve a absencí hypotenze po doplnění tekutin

· u nemocných se známkami nedostatečné tkáňové perfuze může podání dobutaminu zvýšit srdeční výdej a zlepšit tkáňovou perfuzi

· strategie „supranormálních“ hodnot srdečního výdeje není doporučena

 

5. Vybrané klinické poznámky

· hodnocení středního arteriálního tlaku MAP je preferováno před hodnocením systolického tlaku (vztah MAP a autoregulace)

· koncentrace laktátu má vyšší prognostickou hodnotu ve srovnání s vypočtenými hodnotami kyslíkového transportu

· trvající nízká hodnota SvO2 (pod 60%) i při dosažení jiných (klinických) cílových hodnot resuscitace může být indikátorem inkompletní resuscitace oběhu (význam především v časných fázích resuscitace oběhu u nemocných v sepsi)

· množství tekutin nutných pro dosažení cílů iniciální resuscitace může být až 6-10 L krystaloidů nebo 2-4 L koloidů během prvních 24 hodin

· tekutinová terapie samotná obnoví hemodynamickou stabilitu u cca 50% nemocných v sepsi

· postup terapie je doporučován následovně: 250-500 ml á 15 minut do doby dosažení klinických cílů (srdeční frekvence, diuréza, krevní tlak)

· cílová hodnota PCWP je doporučována 12-15 mm Hg (dosažení vyšších hodnot většinou nevede k dalšímu zvýšení srdečního výdeje)

· cílová hodnota CVP je 8-12 mm Hg

· u nemocných na UPV je za vhodný indikátor hypovolemie považována variabilita krevního tlaku v průběhu dechového cyklu

· podání roztoků obsahující molekuly HES je spojeno s vyšším rizikem vzestupu kreatininu

· krystaloidy a koloidy jsou klinicky rovnocenné v dosažení definovaných plnících tlaků

· doporučená hodnota hemoglobinu je 8-10 g/L, dosažení hodnot nad 10 g/L není spojeno s lepším klinickým výsledkem

· optimální cílová hodnota MAP z hlediska zlepšení perfuze ledvin není definována, v řadě studií byla stanovena na 75 mm Hg, cílová hodnota by měla být určena individuálně, dávka vasopresoru by měla být titrována s cílem optimalizace výdeje moči při co nejnižší dávce farmaka

· dopamin zlepšuje kontraktilitu i pravého srdce u nemocných s pravostrannou kardiální dysfunkcí

· noradrenalin je účinnější při dosažení cílové hodnoty tlaku ve srovnání s dopaminem (93% pacientů vs. 31%)

· dostupná data preferují noradrenalin před dopaminem, dobutaminem či adrenalinem v hemodynamické terapii nemocných v septickém šoku

· adrenalin doporučen pouze při selhání standardních postupů (noradrenalin, dopamin)

· vasopresin může zvýšit krevní tlak u septického šoku rezistentního na katecholaminy, nicméně jeho podání je spojeno s rizikem snížení perfuze splanchniku

 

Přehled výsledků vybraných postupů léčby sepse, označovaných za „evidence-based management in critically ill patients“:

 

Intervence Mortalita kontrolní skupiny Mortalita skupiny s intervencí Statistická významnost NNT
Goal directed resuscitation (a) (3) 46,5% 30,5% P = 0,009
Small-dose corticosteroids (b) (4) 63% 53% P = 0,02
Lung protective strategy (a) (5) 39,8% 31% P = 0,007
Kontrola glykemie (a) (6) 10,9% 7,2% P = 0,01
APC (b) (7) 30,8% 24,7% P = 0,005

(a) = nemocniční mortalita, (b) = 28 denní mortalita, NNT = počet nemocných nutných léčit danou intervencí k dosažení přežití u jednoho nemocného

 

 

 

 

Septický šok – standard terapie

 

European Society of Intensive Care Medicine

Society of Critical Care Medicine

 

Cirkulace

 

Jaká je optimální „tekutinová strategie“ v septickém šoku ?

V současné době trvá nadále diskuse který typ tekutin je výhodnější, shoda je v názoru na 5% glukózu, která by neměla být používána jako součást objemové resuscitace při šoku (důvodem je rychlá distribuce extracelulárně). Základním rozdílem mezi krystaloidy a koloidy je jejich vliv na koloidně osmotický tlak (COP), krystaloidy vždy snižují COP, kdežto koloidy COP udrží nebo dokonce zvýší. Iniciální plasma expanding efekt je při použití krystaloidů menší, koloidy se kromě toho udrží déle v oběhu. Nízký COP je predisponujícím faktorem u nemocných s rizikem plicního edému, nicméně hydrostatický tlak je určující v transmikrovaskulárním transportu tekutin. Žádná studie zatím neprokazuje jednoznačnou výhodu jedné nebo druhé skupiny náhradních roztoků a dosažení hemodynamických cílů je možné dosáhnout oběma skupinami náhrad, nicméně krystaloidů je nutno dvakrát až třikrát více než koloidů a je zde vyšší riziko vzniku otoků. Experimentální studie prokazují rovněž možnost zhoršené tkáňové oxygenace při terapii krystaloidy. Adverzní efekt krystaloidů na vznik plicního edému nebyl jednoznačně prokázán, meta analýzy neprokazují rozdíly v mortalitě mezi nemocnými podle typu objemové resuscitace. Klinické studie naznačují rychlejší obnovení hemodynamické stability po aplikaci koloidů. Koloidy jsou nákladnější. Nebyl prokázán rozdíl v kardiorespiračních ukazatelích u jednotlivých typů koloidů, experimentálně je předpoklad lepšího vlivu na mikrocirkulaci syntetických koloidů než derivátů plazmy (antiadhezivní terapie ?).

Doporučení

§ Je-li indikována resuscitace oběhu tekutinami, začni s jakýmikoliv tekutinami, které jsou momentálně k dispozici

§ Koloidy mohou být preferovány pro iniciální resuscitaci oběhu pro jejich promptnější efekt na korekci hemodynamických ukazatelů

§ Při pokračování tekutinové léčby lze používat krystaloidy a/nebo koloidy

 

 

Existují optimální rychlosti aplikace krystaloidů či koloidů ?

Jaké jsou optimální hodnoty cílové hodnoty resuscitace oběhu ?

Neexistují univerzálně použitelné cílové hodnoty hemodynamiky (TK, TF, CO atd.), jejich stanovení a s tím související doporučená rychlost podávání náhradních roztoků vyplývá z konkrétní klinické situace, typu použitého roztoku, stávajících hodnotách hemodynamiky, reakci organismu na resuscitaci a na ukazatelích orgánové hypoperfuze.

 

Doporučení

§ Na začátku objemové resuscitace podat 1000 ml krystaloidního roztoku nebo 500 ml koloidů během 20-30 minut. Následující terapie tekutinami je dána klinickou, hemodynamickou a oxygenační odpovědí na úvodní dávku tekutin. Snaha o dosažení minimálně hodnoty STK 90 mm Hg a současně došlo ke klinickému zlepšení orgánové hypoperfuze. Nemocní s koronární nebo cerebrovaskulární insuficiencí by měli dosáhnout minimálně hodnoty STK 100 mm Hg.

§ Zavedení centrální žilního katetru jako vodítko při terapii tekutinami a katecholaminy je doporučeno. Zavedení centrálního katetru nesmí zdržet aplikaci tekutin. I když je CVT k dispozici, terapie tekutinami by se měla řídit primárně klinikou a ne hodnotou CVP, nicméně pokud nejsou dosaženy klinické cíle resuscitace objemu, hodnota 12-15 mm Hg je považována za hodnotou, nad kterou stoupá riziko plicního edému. Ve speciálních situacích je namístě zvážení zavedení PA katetru.

Jaká hodnota hemoglobinu nebo hematokritu je doporučena ?

Transfuze s cílem dosáhnout hodnoty hemoglobinu 100 g/L nevede podle dosavadních studií k jednoznačnému zvýšení spotřeby kyslíku u nemocných v septickém šoku po adekvátní náhradě objemu. Resuscitace objemu krystaloidy a koloidy vede k hemodiluci a k „poklesu“ koncentrace hemoglobinu. Zvýšení koncentrace hemoglobinu vede k poklesu deformability erytrocytů, zvyšuje jejich agregaci a může se přes ovlivnění viskozity negativně podílet na prohloubení poruch mikrocirkulace. Vyšší hladina hemoglobinu by měla být udržována u nemocných se sníženou kardiální rezervou a poruchou oxygenace. Vždy myslet na potenciální rizika transfuze (infekce a transfúzní reakce, imunosuprese !!!).

 

Doporučení

§ Transfuze by měla být zvažována u nemocných s poklesem Hb pod 80 g/L a hodnota Hb by měla být udržována v rozmezí 80-100 g/L

§ Dosažení hodnot Hb nad 100 g/L je oprávněno u vybraných skupin nemocných a je určováno klinickým stavem, monitorací srdečního výdeje, saturací smíšené žilní krve a hodnotou laktátu.

 

Jaká je optimální terapie vasoaktivními látkami a inotropiky ?

Kdy začít s vasoaktivní terapií ?

Infúzní terapie je první prioritou léčby v septickém šoku, někdy je ale součástí postupu i současná aplikace vasoaktivních látek, v situacích hypotenze a známek orgánové dysfunkce. Centrální žilní katetr je doporučován pro aplikaci těchto látek. Invazivní sledování arteriálního tlaku je doporučeno, nicméně jeho zavedení nesmí zdržet terapii. Nízké CVP je předpokladem hypovolemie, je-li CVP normální nebo vysoké, pak hodnota CVP není použitelná pro vedení léčby tekutinami.

Jaká farmaka jsou doporučena pro zahájení terapie ?

Výchozí terapie by měla být zahájena látkami s inotropním a vasopresorickým efektem (noradrenalin nebo dopamin). Při hypotenzi je noradrenalin akceptovatelnou volbou, nicméně za předpokladu závažné myokardiální dysfunkce by inotropikum (dobutamin) mělo být součástí podávání noradrenalinu. Užití nízkých dávek dopaminu s cílem prevence renální insuficience u nemocných v septickém šoku není podloženo. Dobutamin ani adrenalin jako lék první linie není doporučen (zvýšení spotřeby kyslíku, produkce laktátu).

 

Jaký je cílový stav léčby vasoaktivními látkami ?

Zvrat hypotenze a orgánové dysfunkce jsou prioritami úvodní fáze resuscitace oběhu u nemocných v septickém šoku. Korekce hypotenze vede k přechodnému zlepšení perfuze na úrovni CNS a ledvin, nicméně nemusí zlepšit tkáňovou hypoxii. Kombinace (empirická) vasoaktivních látek je oprávněná, selže li monoterapie, nicméně neexistuje univerzální doporučení pro tyto kombinace. Základní monitorací při léčbě katecholaminy je klinický stav, arteriální tlak a laktát, další informace lze získat využitím saturace smíšené žilní krve a hodnot srdečního výdeje. Není evidence, že PA katetr vede ke zlepšení outcome u nemocných v septickém šoku, nicméně může rychle a efektivně napomoci při určování tekutinové strategie a použití vasoaktivních látek.

Supranormální hodnoty dodávky kyslíku u nemocných v septickém šoku ?

Po dosažení optimální hodnoty TK s korekcí stavu vědomí a diurézy je optimalizace srdečního výdeje prioritou. Zvýšení CO a dodávky kyslíku nad normální hodnoty může být oprávněno v určitých situacích a je určováno klinickým stavem pacienta a metabolickou odpovědí na terapii. Nemocní v sepsi mají P i L dysfunkci myokardu a jsou ohroženi jejím zhoršením při poruše rovnováhy mezi dodávkou a spotřebou kyslíku na úrovni myokardu (výsledná ischemie myokardu s další poruchou jeho funkce). Jako univerzální postup není supranormální zvýšení dodávky obecně doporučeno.

 

 

Orgánová dysfunkce

 

V současnosti není evidence o přínosu speciální strategie cílené na jednotlivý orgán z hlediska zlepšení orgánové dysfunkce. Komplexní orgánové interakce v septickém šoku

nedovolují formulovat jednoznačně žádný orgán nebo systém, který by měl mít prioritu v komplexní terapii orgánové dysfunkce.

 

 

Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis

Task Force of the American College of Critical Care Medicine

Society of Critical Care Medicine

 

Základní součásti terapie

· Udržení hodnoty krevního tlaku (MAP)

· Identifikace a eliminace infekce

· Přerušení dějů vedoucích k rozvoji a progresi septického šoku

 

Obecné principy

· Nemocný se septickým šokem by měl být léčen na ICU

· Invazivní monitorace arteriálního krevního tlaku je doporučena u nemocných v septickém šoku

· Resuscitace nemocných by měla být titrována s cílem dosažení (pro daný aktuální stav nemocného) individuálně definovaných hodnot a klinických ukazatelů (krevní tlak, srdeční frekvence, diuréza, periferní prokrvení, mentální stav, laktát, SvO2)

 

Doporučení

 

Tekutiny

· Tekutiny musí být první krok hemodynamicképodpory u nemocných v septickém šoku

· Úvodní resuscitace tekutinami by měla být titrována k dosažení definovaných klinických cílů (klinické cíle jsou stejně efektivní jako definované číselné cíle hemodynamické podpory)

· Invazivní hemodynamická monitorace by měla být zvážena u nemocných, kteří promptně nereagují na tekutiny (PCWP 12-15)

· Hemoglobin by měl být udržován v pásmu 8-10 g/L

 

 

Terapie vasoaktivními látkami

· U nemocných s klinickými příznaky šoku a současnou hypotenzí je látkou první linie dopamin

· Dopamin i noradrenalin jsou stejně efektivní pro zvýšení krevního tlaku, nezbytný je předpoklad dostatečné volemie

· Noradrenalin je u některých nemocných výhodnější z hlediska rychlosti obnovení (zvýšení) krevního tlaku

· Adrenalin by měl být zvážen u refrakterní hypotenze

· Rutinní aplikace tzv. low dose dopaminu s k udržení renálních funkcí není doporučeno

· Přidání tzv. low dose dopaminu k nordarenalinu u některých nemocných může zvýšit renální krevní průtok

 

Terapie inotropiky

· Dobutamin je látkou volby u stavů s nízkým srdečním výdejem (CI < 2,5 L)

· U nemocných se známkami orgánové hypoperfuze je dobutamin doporučen, nicméně strategie s cílem dosažení supranormálních hodnot dodávky kyslíku není spojena se zlepšením klinického výsledku

· Ke zvýšení srdečního výdeje může být použit adrenalin i dopamin, nicméně mesenterická perfuze může být snížena po adrenalinu a perfuze střevní sliznice může být snížena po dopaminu

 

 

Současný pohled na použití katecholaminů v léčbě septického šoku

 

Léčba septického šoku = principy terapie kritického stavu jakékoliv etiologie

· nepodcenit úvodní resuscitaci

· časná a aktivní detekce orgánové hypoperfuze

· agresivní korekce známek hypoperfuze

Kdy začít s terapií ?

· MAP pod 70 mm Hg

· pokles diurézy pod 1 ml/kg/hod

· CI pod 4 L či klinické známky nízkého srdečního výdeje

· laktát nad 2 mmol

 

Cíle terapie ?

· MAP nad 75 mm Hg

· diuréza nad 1 ml/kg/hod

· CI nad 4 L

· laktát pod 2 mmol

 

Co máme v léčbě oběhové nestability u septického šoku k dispozici ?

Tekutiny

2. Vasoaktivní látky a inotropika

3. Ventilační podpora

 

n Noardrenalin

n Dobutamin

n Dopamin

n Adenalin

n PDEI (amrinon, milrinon)

 

 

Hypotenze u septického šoku, jak postupovat ?

Pacient s “teplou hypotenzí”

· CI nad 4 L (nebo známky vysokého srdečního výdeje)

· MAP pod 75 mm Hg

Noradrenalin

2. pokud selže, pak (+ dopamin, adrenalin, inhibice iNOS Dexona 4-8 mg?)

 

Pacient se “studenou hypotenzí”

· CI pod 4 L (nebo známky nízkého srdečního výdeje)

· MAP pod 75 mm Hg

1. Doplnění objemu

2. Dobutamin (Dopamin u nízkého CI a současné nutnosti zvýšení diurézy)

Proč noradrenalin a ne dopamin ?

… NA lékem volby u septických nemocných a renální dysfunkcí

… hlavní indikace dopaminu dnes je kardiální selhání s retencí tekutin

(ESICM 1998)

Proč noradrenalin a ne dopamin ?

· noradrenalin (NA) - přetrvávající obavy z jeho efektu na ledviny (renální insuficience - výsledek studií v 70.letech, vysoké dávky, hypovolemičtí psi, nelze extrapolovat na nemocné v septickém šoku)

· exogenní NA = pokles renal plasma flow (RPF), nicméně malý až 0 vliv na GF, zvýšení filtrační frakce

· NA zvyšuje intraglomerulární tlak

· NA rychle zvrátí oligurii u septických nemocných !!! (obnovení intraglomerulárního tlaku, což je hlavní determinanta GF)

· renální vasokonstrikce po NA zvyšuje perfuzní tlak a zlepšuje renální funkce (za předpokladu normovolemie)

 

Dopamin

· betahydroxyláza konvertuje na noradrenalin (snížená aktivita při septickém šoku)

· 50% aktivity dopaminu na oběh je cestou metabolizace na NA !

· dávky nad 10 ucg arytmie, tachykardie

Efekt dopaminu u kriticky nemocných

· zvýšení intracelulární koncentrce kalcia (arytmogennicita, ischemie M, IM)

· při periferním podání možnost ischemie a nekrozy

Dopamin a ledviny

· zvýšená tvorba moči

· není ale prevencí RI

· možnost exacerbace renální ischemie ?

Dopamin a endokrinní a imunitní systém

· suprese prolaktinu (receptory prolaktinu na lymfocytech B i T)

· zhoršení proliferace T Ly po dopaminu u kriticky nemocných

· GH a IGF-1 (suprese po dopaminu)

· dehydroepinadrosteron (suprese po dopaminu)

· snížení TSH a konverze T4 na T3

 

ü Není důvod k pokračování praxe low dopamin na ICU

ü Léčba oligurického nebo neoligurického selhání je lepší s NA a/nebo diuretiky

ü Použití dopaminu není podpořeno kvalitními studiemi

ü Dopamin nemá renální protektivní vliv

ü NA lépe obnoví TK u septických nemocných po doplnění objemu než dopamin

ü NA lék volby u septických nemocných s hypotenzí a renální dysfunkcí

 

Potenciální výhody noradrenalinu v septickém šoku (Groenveld, 1999, CCM 2022-2023)

· příznivé ovlivnění nežádoucí vasodilatace a nízké extrakce kyslíku

· snížení kardiodeprese a zvýšení koronárního průtoku

· zlepšení renálního perfuzního tlaku a tím i GF

· zmenšení hypoperfuze splanchniku

 

 

Dopamin

Dopamin je přirozeně se vyskytující katecholamin produkovaný dření nadledvin a v organismu je konvertován na noradrenalin účinkem enzymu betahydroxylázy (jejiž aktivita je výrazně snížena v septickém šoku) a na řadě pracovišť patří nadále k nejpoužívanějším katecholaminům. I přes prokázaný vasodilatační a natriuretický efekt však jeho preventivní vliv na rozvoj renální insuficience u nemocných v kritickém stavu nebyl nikdy jednoznačně prokázán, tj. dopamin nemá renální protektivní účinek, jeho použití v této indikaci nemůže být doporučeno a existují dokonce práce, označující podávání dopaminu za možný faktor exacerbace renální ischemie. U kriticky nemocných byl prokázán dále účinek zvyšující intracelulární koncentraci kalcia, který byl spojen s výraznou pro-arytmogenní a pro-ischemickou aktivitou. Z klinického hlediska je rovněž významný jeho prokázaný imunosupresivní efekt při dlouhodobém (dny) podávání. Stupňovitá titrace dávkování dopaminu s předpokladem vyvolání jen určitého efektu podle výše podávané dávky se ukázala být u nemocných v kritickém stavu jako zcela iluzorní a nezaručuje dosažení stejného koncentračního rozmezí v cílových orgánech a tkáních. Na pracovišti autora je dopamin podáván jen vyjímečně v iniciální fázi oběhové nestability do doby identifikace hemodynamického modelu a do doby zahájení cíleného podávání katecholaminů s požadovaným profilem účinku.

Evropská společnost intenzivní medicíny uvádí za hlavní indikaci dopaminu srdeční selhání s retencí tekutin, kde je využíván pro svou kombinaci inotropního a diuretického účinku. Podávání dopaminu v tzv. renoprotektivní dávce nemá oporu v klinických studiích a podle současných názorů je u nemocných s hypotenzí, přítomnou renální dysfunkcí a absencí hypovolemie preferován noradrenalin. Nicméně pokud je dopamin již podáván, jeho podávání by mělo být časově limitováno vzhledem k výše uvedenému možnému imunosupresivnímu účinku. Dávkování se odvíjí od požadovaného efektu, dávka zvyšující diurézu je 0,5-3 ucg/kg/min, k dosažení inotropního efektu je doporučeno dávkování 3-10 ucg/kg/min, vasokonstrikční účinek lze očekávat od dávky nad 10 ucg/kg/min.

 

Dobutamin

Syntetický katecholamin s převažujícím b1 účinkem (zvýšená kontraktilita) a mírným b2 účinkem (vasodilatace). Nemá dopaminergní efekt, jak je mu někdy přisuzováno. Zvýšení srdečního výdeje je provázeno proporcionálním snížením systémové vaskulární rezistence a poklesem krevního Nepůsobí koronární vasokonstrikci, nicméně zvyšuje spotřebu kyslíku myokardem a může vést k progresi myokardiální ischemie nebo ji indukovat. Je účinný u selhání levé i pravé komory, ale jeho pozitivní inotropní a chronotropní efekt může být u nemocných v kritickém stavu velmi variabilní. Hlavní indikace dobutaminu v intenzivní péči představují stavy s nedostatečným srdečním výdejem (srdeční výdej jako hlavní determinanta systémové dodávky kyslíku) a většinou bývá používán v kombinaci s noradrenalinem. Výchozí dávkou je 1-2 ucg/kg/min s titrací podle efektu, většinou nepřekračujeme dávku nad 20 ucg/kg/min.

 

Noradrenalin

Názory na použití noradrenalinu u nemocných v intenzivní péči prošly v posledních desetiletích výraznou změnou a noradrenalin představuje jeden z nejpoužívanějších katecholaminů v současné době. V 70. letech bylo použití noradrenalinu spojováno s rozvojem oligurického renálního selhání a bylo příčinou „tabuizace“ podávání noradrenalinu, které na některých pracovištích trvá dodnes. Retrospektivní analýza dřívějších studií ukázala, že rozvoj renálního selhání v souvislosti s podáváním noradrenalinu byl spojen vždy s hypovolemií a výsledky současných prací naopak prokazují, že za předpokladu normovolemie noradrenalin zvrátí oligurické selhání účinněji než dopamin. Za hlavní mechanismus tohoto příznivého účinku je považováno zvýšení intraglomerulárního tlaku (jako hlavní determinanty glomerulární filtrace) vyvolané vasokonstrikčním účinkem noradrenalinu. U nemocných v septickém šoku je noradrenalin dále považován za nejvhodnější vasopresor z následujících důvodů:

· příznivé ovlivnění excesivní vasodilatace jako příčiny hypotenze

· zlepšení myokardiální dysfunkce a zvýšení koronárního průtoku

· zvýšení renálního perfuzního tlaku a zvýšení glomerulární filtrace

· příznivé ovlivnění perfuze splanchnické oblasti

Souhrně lze uzavřít, že noradrenalin může být označen za vasopresor volby u všech nemocných, kde je indikováno zvýšení perfuzního tlaku a/nebo potlačení nadměrného stupně vasodilatace vedoucí k nepřijatelnému stupni hypotenze. Je však nutno znovu zopakovat, že korekce hypovolemie je nezbytným předpokladem podávání všech vasoaktivních látek, a tedy i noradrenalinu. Ideální dávku nelze doporučit, výchozí dávka je 0,01 ucg/kg/min s titrací do dosažení cílového efektu, maximální dávka není omezena !

 

 

Praktická doporučení pro podporu oběhu u nemocných v septickém šoku

Vybraná doporučení z „Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis“ (Task Force of the American College of Critical Care Medicine and Society of Critical Care Medicine, 1999)

 

1. Tekutiny musí být první krok hemodynamické podpory u nemocných v septickém šoku.

2. Úvodní resuscitace tekutinami by měla být titrována k dosažení definovaných klinických cílů (klinické cíle jsou stejně efektivní jako definované číselné cíle hemodynamické podpory).

3. Invazivní hemodynamická monitorace by měla být zvážena u nemocných, kteří promptně nereagují na tekutiny (500 ml koloidního nebo 1000 ml krystaloidního rozku během 20-30 minut).

4. Dopamin i noradrenalin jsou stejně efektivní pro zvýšení krevního tlaku, nezbytný je předpoklad normovolemie.

5. Noradrenalin je u některých nemocných výhodnější z hlediska rychlosti obnovení požadované výše krevního tlaku

6. Adrenalin by měl být zvážen u refrakterní hypotenze.

7. Rutinní aplikace nízkých tzv. renálních dávek dopaminu k udržení renálních funkcí není doporučena.

8. Přidání dopaminu k noradrenalinu u některých nemocných může zvýšit renální krevní průtok.

9. Dobutamin je látkou volby u stavů s nízkým srdečním výdejem (CI < 2,5 L)

10. U nemocných se známkami orgánové hypoperfuze při absenci hypovolemie je dobutamin doporučen, nicméně jeho indikace s cílem dosažení supranormálních hodnot dodávky kyslíku není spojena se zlepšením klinického výsledku.

11. Ke zvýšení srdečního výdeje může být použit adrenalin i dopamin, nicméně mesenterická perfuze může být snížena po adrenalinu a perfuze střevní sliznice může být snížena po dopaminu.

 

Hemodynamická podpora u nemocných v septickém šoku

ESICM 2001

 

Vybrané závěry pro praxi

 

n Tekutiny vždy první krok resuscitace oběhu

n Koloidy rychlejší v dosažení cílového efektu

n Minimální koncentrace hemoglobinu v těžké sepsi: 7-8 g/l, optimální 9-10 g/l

n Adrenergní podpora zlepšuje outcome

n Kombinace dobu + NA lepší než dopamin ? – není jisté

n Dopamin nebo noradrenalin – léky první line v septickém šoku

n Dopamin – potlačení inflamatorní reakce v septickém šoku ?

n Noradrenalin použít pouze k dosažení normálního TK

n Adrenalin ke zvýšení TK tam, kde selhaly ostatní vasopresory

n Dobutamin lék volby pro zvýšení srdečního výdeje

n Je hyperkinetická cirkulace spojena s lepším klinickým výsledkem u nemocných v septickém šoku ? ANO, ale nedělat rutinně

 

 

Kortikoidy v septickém šoku – současný pohled

 

Předpokládané příznivé účinky kortikosteroidů u nemocných v septickém šoku

 

n Pozitvně inotropní efekt

n Potenciace vasokonstrikčního efektu katecholaminů

n Zvýšení počtu receptorů sympatiku (a i b)

n Suprese mediátorů zánětu (iNOS)

n Ovlivnění „relativní“ nadledvinkvé nedostatečnosti

Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock (Briegel 1999, Crit Care Med, 27, 723-731)

· 40 nemocných septický šok, placebo v. hydrokortison (HK) 100 mg bolus a dále 0,18 mg/kg/hod 6 dní

· snížení doby trvání vasopresorické podpory ve skupině s HK

· zkrácení doby orgánové dysfunkce ve skupině s HK

· mortalita bez rozdílu

Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone (Bollaert 1998, Crit Care Med, 26, 645-650)

· 41 nemocných se septickým šokem

· 100 mg hydrokortizon 3x denně (po dobu 5 dní) (22 pacientů) v. placebo (19 pacientů)

· rychlejší zvrat šoku ve skupině s HK

· mortalita 28.den 32% v. 63% v placebo skupině

 


Date: 2016-01-05; view: 875


Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock European Society of Intensive Care Medicine (2001)
<== previous page | next page ==>
Patogeneze a patofyziologie | Toll-like receptory (TLR)
doclecture.net - lectures - 2014-2024 year. Copyright infringement or personal data (0.066 sec.)