ONDA P SINUSAL ANOMALA

CARACTERÍSTICAS

Localización del marcapasos. El marcapasos esta localizado en el nódulo sino auricular (SA).

Relación con la anatomía y la fisiología cardiaca. Una onda P sinusal anómala representa la despolarización de unas aurículas alteradas, lesionadas o anómalas. El aumento de la presión en la aurícula derecha y la dilatación e hipertrofia auricular derecha (sobrecarga auricular derecha), como se observa en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica , el estado asmático, la embolia aguda del pulmón y el edema pulmonar agudo, pueden ocasionar unas ondas P altas y simétricamente puntiagudas (P pulmonar). También puede haber onda P demasiado altas en la taquicardia sinusal.

El incremento de la presión en la aurícula izquierda y su dilatación e hipertrofia (sobrecarga auricular izquierda), que se observa en la hipertensión sistémica, las valvulopatias mitral y aortica , el infarto del miocardio (IM) agudo y el edema de pulmón secundario a la insuficiencia cardiaca izquierda, pueden provocar ondas P anchas y dentadas (P mitral). Este tipo de ondas P también pueden deberse a un retraso o un bloqueo de la progresión de los impulsos eléctricos a través del aparato de conducción entre las aurículas derecha e izquierda.

Las ondas P bifásicas se dan en la dilatación y también en la hipertrofia auricular derecha e izquierda. Estas ondas, presentes típicamente en las derivaciones V1 y V2 tienen una primera deflexión positiva (despolarización auricular derecha), seguida por otra negativa (despolarización auricular izquierda).

DESCRIPCIÓN

• Comienzo y final. El comienzo y el final de la onda P sinusal anómala son los mismos que en la onda P normal.
• Dirección. Su dirección es positiva (ascendente) en la derivación II.
• Duración. La duración puede ser normal (hasta de 0,10 seg) o superior a este tiempo.
• Amplitud. La amplitud puede ser normal (0.5 – 2.5 mm) o superior a 2,5 mm en la derivación II. Por definición, una P pulmonar tiene al menos 2,5 mm de amplitud.
• Forma. La onda P sinusal anómala puede ser alta y simétricamente puntiaguda o ancha y dentada en la derivación II. También puede ser bifásica en las derivaciones V1 y V2.
• Relación entre la onda P y el complejo QRS. La relación entre la onda P y el complejo QRS es la misma que en la onda P sinusal normal-
• Intervalo PR. El intervalo PR puede ser normal (0,12 – 0, 20 seg) o anormal (superior a 0,20 seg o inferior a 0, 12).

SIGNIFICADO

Una onda P sinusal anómala indica que en el nódulo SA se ha originado un impulso eléctrico y se ha producido despolarización de las aurículas alteradas, lesionadas o anormales.

ONDA P ECTOPICA (P PRIMA O P´)

CARACTERÍSTICAS

Localización del marcapasos. Se trata de un marcapaso ectopico en un lugar de las aurículas diferente al nódulo SA, en la unión AV o en los ventrículos.

Relación con la anatomía y la fisiología cardiaca. Una onda P ectopica (P´) representa la despolarización auricular que se produce en un sentido o en una secuencia anómala, o ambas cosas, dependiendo de la situación del marcapasos ectopico.

• Si el marcapaso ectopico se encuentra en la zona superior o intermedia de la aurícula derecha, la despolarización auricular se produce con una dirección normal (descendente desde la derecha hacia la izquierda).
• Si el marcapaso ectopico esta en la porción inferior de la aurícula derecha, cerca del nódulo AV o en la aurícula izquierda, la despolarización auricular se produce en un sentido retrogrado (ascendente desde la izquierda hacia la derecha).
• Si el marcapaso ectopico está en la unión AV o en los ventrículos, el impulso eléctrico asciende a través de esta unión hacia las aurículas (conducción retrógrada), ocasionando una despolarización auricular retrograda. Las ondas P ectopicas se observan en diversas arritmias auriculares, de la unión y ventriculares por ejemplo las siguientes:

§ Marcapasos auricular errante.

§ Extrasístoles auriculares.

§ Taquicardia auricular.

§ Contracciones prematuras de la unión.

§ Ritmo de escape de la unión.

§ Taquicardia no paroxística.

§ Extrasístoles ventriculares (en ocasiones).

DESCRIPCIÓN

Comienzo y final. El comienzo y el final de la onda P ectopica anómala son los mismos que en la onda P normal.

Dirección. La onda p ectopica puede ser positiva (ascendente) o negativa (invertida) en la derivación cuando el marcapaso ectopico esta en las aurículas. La onda P´ siempre es negativa (invertida) en dicha derivación si el marcapaso ectopico está en la unión AV o en los ventrículos, Por lo general, cuando el marcapaso ectopico se sitúa en la porción superior de la aurícula derecha, la onda P´ es positiva, como una onda P sinusal normal.

Cuando el marcapaso ectopico está en la zona intermedia de la aurícula derecha, la onda P´ es menos positiva (ascendente) que si procede de la región superior. Si el marcapaso ectopico está en la parte inferior de la aurícula derecha cerca del nódulo AV, o en la aurícula izquierda, en la unión AV o en los ventrículos, la onda P´ es negativa (invertida).

Duración. Su duración puede ser normal (hasta 0,10 seg) o superior a ese tiempo.

Amplitud. La amplitud suele ser inferior a 2,5 mm en la derivación II, pero puede ser mayor.

Forma. La onda P ectopica puede ser suave y redondeada, puntiaguda o un poco dentada.

Relación entre la onda P y el complejo QRS. La onda P ectopica puede preceder o seguir al complejo QRS al que se asocia o quedar oculta por él.

v Si el marcapaso ectopica está en cualquier zona de las aurículas o en la porciòn superior de la unión AV, la onda P´ suele preceder al complejo QRS.

v Si el marcapaso ectopico está en la parte inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P´ puede tener lugar durante el complejo QRS o después del mismo..

Cuando la onda P´ sucede durante el complejo QRS queda enmascarada por él y se dice que está escondida o invisible. Si aparece tras el complejo QRS, queda superpuesta al segmento ST subsiguiente o a la onda T, y los deforma. La onda P ectopica también puede esta superpuesta a la onda T que difiere en amplitud y en forma del resto de la ondas T no afectadas en este modo.

Intervalo P´R. El intervalo P´ (o RP´) varía en función de la localización del marcapasos ectopico.

v Si el marcapaso ectopico está en la zona superior o intermedia de la aurícula derecha, el intervalo P´R suele ser normal (0,12 – 0,20 seg).

v Si está en la zona inferior de la aurícula derecha, junto al nódulo AV , en la aurícula izquierda o en la porción superior de la unión AV, la onda P ectopica suele preceder al complejo QRS con un intervalo P´R inferior a 0,12 segundos.

v Si se localiza en la zona inferior de la unión AV o en los ventrículos, la onda P ectopica puede quedar enmascarada en el complejo QRS o aparecer tras èl. En este último caso, el intervalo entre el final del complejo QRS y el comienzo de la onda P´ se denomina intervalo RP´, y no suele llegar a los 0.21 segundos.

SIGNIFICADO

Una onda P ectopica indica que el impulso eléctrico surgió en una zona de la aurícula diferente al nódulo SA o en la unión AV o en los ventrículos y que la despolarización de las aurículas derecha e izquierda ha seguido una dirección o una secuencia anómala o ambas cosas.

COMPLEJO QRS ANOMALO

CARACTERÍSTICAS

Localización del marcapasos. El marcapasos responsable de un complejo QRS anómalo en el nódulo SA o un marcapasos ectopico o de escape en las aurículas, la unión AV, las ramas de la red de Purkinje o el miocardio ventricular.

Relación con la anatomía y la fisiología cardiaca. Un complejo QRS anómalo representa la despolarización anormal de los ventrículos, que puede deberse a cualquiera de los siguientes procesos:

• Trastornos de la conducción intraventricular (por ej: bloqueo de rama).
• Conducción ventricular aberrante.
• Preexcitaciòn ventricular.
• Impulsos eléctricos originados en un marcapasos ventricular ectopico o de escape.
• Estimulación ventricular por un marcapasos cardiaco.

El trastorno de la conducción intraventricular mas habitual es el bloqueo de rama derecha o izquierda, y en menor medida los defectos de la conducción intraventriculares (DCIV) difusos inespecíficos del IM, la fibrosis y la hipertrofia, desequilibrios electrolíticos como la hipospotasemia y la hiperpotasemia, y la excesiva administración de fármacos cardiacos como la quinina , la procainamida y la flecainida. El bloqueo de rama consiste en la interrupción parcial o completa de la conducción de los impulsos eléctricos desde el has de Hiz hasta la red de Purkinje a través de las ramas derecha o izquierda, mientras se mantiene la transmisión a lo largo de la rama sana. Un bloqueo en una rama hace que el ventrículo de ese lado se despolarice mas tarde que el otro.

Por ejemplo, en el complejo de la rama derecha, la despolarización del ventrículo derecho se retrasa por la interrupción de la conducción a través de dicha rama. Ello origina un complejo QRS anómalo, con una duración superior a 0,12 segundos y con aspecto atípico (es decir, con un tamaño y una forma anómalos).

Por el contrario, en el bloqueo completo de la rama izquierda, al afectarse esta vía de conducción, la despolarización del ventrículo izquierdo llega tarde, dando origen también a un complejo QRS anómalo.

En el bloqueo de rama parcial o incompleto, la conducción del impulso eléctrico solo se bloquea parcialmente, dando lugar a un menor retraso en la despolarización ventricular del lado de la alteración que en el bloqueo completo. Por consiguiente el complejo QRS tiene una duración de 0,10 – 0,12 segundos y su aspecto suele ser normal.

Los bloqueos de rama completos e incompletos pueden darse en ritmos sinusales normales y en cualquier arritmia supraventricular (es decir, cualquier arritmia originada por encima de los ventrículos, en el nódulo SA, las aurículas o la unión AV). Determinadas arritmias supraventriculares con bloqueo de ramas pueden imitar a las arritmias ventriculares.

La conducción ventricular aberrante es una discapacidad transitoria de la ramas derecha o izquierda para conducir un impulso eléctrico con normalidad. Así puede suceder el impulso llega a la rama cuando aun se encuentra en periodo refractario tras la transmisión de un impulso eléctrico previo, como sucede en las contracciones prematuras y en las taquicardias. Ello da lugar a un complejo QRS anómalo que suele recordar a un bloqueo de rama incompleto o completo.

La conducción ventricular aberrante puede aparecer en las siguientes arritmias supraventriculares, que dan lugar a trastornos que imitan a las arritmias ventriculares:

• Contracciones prematuras auriculares y de la unión.
• Taquicardia auricular.
• Fluter y fibrilación auricular.
• Taquicardia no paroxística de la unión.
• Taquicardia supraventricular paroxística.

La Preexitación ventricular consiste en las despolarizaciones prematuras de los ventrículos, asociada con una de las siguientes vías de conducción accesorias anómalas:

• Las vías accesorias AV (también denominadas Haz de kent) unen las aurículas y los ventrículos, evitando la unión AV.
• Las fibras nódulo ventriculares y fascículo ventriculares (también denominados fibras de Mahaim) se extienden desde la unión AV hasta los ventrículos, sin atravesar el haz de His.

Estos tractos de conducción anómalos sortean la unión AV o el has de His y permiten que el impulso eléctrico inicie la despolarización de los ventrículos antes de lo habitual. Se produce así un complejo QRS anormalmente ancho, superior a los 0,10 segundos, con una típica difuminaciòn anómala, y a veces una hendidura a su inicio, la onda delta. La forma y la anchura anómalas de complejo QRS se deben a la fusión de la despolarización prematura anómala del ventrículo (la onda delta), con despolarización normal de los restantes ventrículos.

El intervalo PR suele tener una duración inferior a 0,12 segundos cuando la Preexcitaciòn ventricular es consecuencia de una vía AV accesoria y suele ser normal cuando su origen son las fibras nódulo ventriculares y fascículo ventriculares. Si el intervalo PR no llega a los 0,12 segundos y el complejo QRS es anormalmente ancho y contiene una onda delta, el patrón ECG suele denominarse patrón de Wolf-Parkinson-White (WPW). Cuando hay episodios de taquicardia supraventricular paroxística con complejos QRS normales, en presencia de un patrón de WPW con un ritmo sinusal o auricular, los datos ECG reciben el nombre de síndrome de WPW.

Un impulso eléctrico originado en un marcapasos ectopico o de escape en las ramas, la red de Purkinje o el miocardio de uno de los ventrículos, despolariza ese ventrículo antes que el otro. El resultado es un complejo QRS anómalo de una duración superior a los 0,12 segundos y con aspecto atípico. Estos complejos QRS aparecen de forma característica en las arritmias ventriculares, por ejemplo el ritmo idioventricular acelerado, el ritmo de escape ventricular, la taquicardia ventricular y las contracciones ventriculares prematuras. La existencia de latidos o ritmos ventriculares ectopicos se suele denominar ectopia ventricular.

Los complejos QRS provocados por un marcapasos cardiaco suele tener al menos 0,12 segundos de anchura y un aspecto atípico. Antes de cada complejo QRS inducido por el marcapaso, hay una deflexión estrecha por lo general bifásica, denominada espiga del marcapasos.

DESCRIPCIÓN

• Comienzo y final. El comienzo y final de un complejo QRS anómalo son iguales a los de otro normal.
• Dirección. La dirección del complejo QRS anómalo puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifasica (tan positiva como negativa).
• Duración. La duración del complejo QRS anómalo supera los 0,10 segundos. Si hay un bloqueo de rama y la duración del complejo es de 0,10 – 0,12 segundos, el bloqueo se denomina incompleto. Cuando la duración del complejo QRS supera los 0,12 segundos el bloqueo se llama completo. En la preexcitaciòn ventricular, la duración del complejo QRS es de menos 0,11 segundos y parece normal.
• La duración de un complejo QRS causado por un impulso procedente de un marcapaso ectopico o de escape en la red de Purkinje o en el miocardio ventricular siempre supera los 0,12 segundos, y suele ser de 0,16 segundos o más larga. Sin embargo, si el impulso eléctrico se origina en una rama, la duración del complejo QRS puede ser sólo algo superior a los 0,10 segundos y parece normal.
• Amplitud. La amplitud de las ondas en el complejo QRS anómalo varía entre 1 ó 2 mm hasta 20 mm o más.
• Forma. Un complejo QRS anómalo tiene una forma muy variable, desde un aspecto bastante normal (estrecho y muy pronunciado, p, ej., en el bloqueo incompleto de rama) hasta los casos en los que es ancho y atípico, difuminado y dentado (p, ej., en el bloque completo de rama y en las arritmias ventriculares). En la preexcitaciòn ventricular, el complejo QRS es más ancho de lo normal en su base, debido a la difuminaciòn o abombamiento de la vertiente ascendente de la onda R ( o tal vez de la descendente de la onda S): la onda delta.

SIGNIFICADO

Un complejo QRS anómalo indica una despolarización anormal de los ventrículos por una de las siguientes causas:

• Bloqueo en la progresión del impulso eléctrico desde el haz del His hasta la red de Purkinje a través de la rama derecha e izquierda (bloqueo de rama y conducción ventricular aberrante).
• Progresión del impulso eléctrico desde las aurículas hasta los ventrículos a través de una vía de conducción accesoria anómala (preexcitaciòn ventricular).
• Impulso eléctrico responsable de la despolarización ventricular originado en un marcapaso ventricular ectopico o de escape.
• Excitación de los ventrículos por un marcapasos cardíaco.

ONDA T ANOMALA

CARACTERÍSTICAS

Relación con la anatomía y fisiología cardíacas. Una onda T anómala representa una repolarizaciòn ventricular anormal. Esta última puede comenzar en la superficie ventricular epicardica o endocardica. Cuando comienza en la cara epicardica de los ventrículos avanza hacia el interior a través de sus paredes hasta la cara endocardica, como sucede normalmente, pero a menor velocidad, dando lugar a una onda T ascendente anormalmente alta en la derivación II. Cuando empieza en la cara endocardica de los ventrículos, viaja hacia la superficie hasta la cara epicardica a través de sus paredes, generando una onda T negativa en la derivación II.

La repolarizaciòn ventricular anómala se puede producir en los siguientes casos:

• Isquemia miocárdica, IM agudo, miocarditis, pericarditis y crecimiento (hipertrofia) ventricular.
• Despolarización anómala de los ventrículos (p.ej., en el bloqueo de rama y en las arritmias ventriculares ectopicas).
• Desequilibrio electrolítico (ej., hiperkalemia) y administración de determinados fármacos cardíacos (p. ej., quinidina, procainamida).
• Deportistas y personas que hiperventilan.

DESCRIPCIÓN

• Comienzo y final. El comienzo y el final de una onda T anómala son los mismos que en la normal.
• Dirección. La onda T anómala puede ser positiva (ascendente) y excepcionalmente alta o baja, negativa (invertida) o bifásica (en parte positiva y en parte negativa) en la derivación II. Puede tener o no la misma dirección que el complejo QRS. Tras un complejo QRS anómalo, la onda T casi siempre tiene una dirección opuesta, con una alteración en su anchura y altura, o apareciendo invertida y profunda.
• Duración. Su duración es de 0,10 – 0,25 segundos o mayor.
• Amplitud. Su amplitud es variable.
• Forma. La onda T anómala puede ser redondeada, roma muy pronunciada, ancha o dentada. Las ondas T normales con ondas P superpuestas (ondas T/P) pueden parecerse a ondas T anómalas puntiagudas, anchas y dentadas.
• Relación entre la onda T y el complejo QRS. La onda T anómala siempre sigue al complejo QRS.

SIGNIFICADO

Una onda T anómala indica que ha habido una repolarizaciòn ventricular anormal.

ONDA U

CARACTERÍSTICAS

Relación con la anatomía y fisiología cardiacas. Una onda U representa probablemente la repolarizaciòn de un pequeño segmento de los ventrículos (p. ej., los músculos papilares o el tabique ventricular), una vez que ya lo ha hecho la mayoría de los ventrículos derecho e izquierdo. Aunque no sea frecuente ni fácil de identificar, la onda U se aprecia mejor con una frecuencia cardiaca lenta.

DESCRIPCIÓN

• Comienzo y final. El comienzo de la onda U se identifica como la primera desviación brusca o gradual desde la línea isoelectrica o desde la vertiente descendente de la onda T. El punto en el que la onda U regresa a la línea isoelectrica o al brazo descendente de la onda T indica el final de la onda U.

• Dirección. La dirección de una onda U normal es positiva (ascendente), igual que la onda T normal precedente en la derivación II. Una onda U anómala puede ser positiva (ascendente), plana o negativa (invertida).
• Duración. Su duración no suele determinarse.
• Amplitud. La amplitud de una onda U normal suele ser inferior a 2 mm y siempre es más pequeña la onda T precedente en la derivación II. Una onda U mayor de 2 mm se considera anormal.
• Forma. La onda U es redondeada y simétrica.
• Relación de la onda U con otras ondas. La onda U siempre aparece tras el pico de la onda T y se sitúa antes de la siguiente onda P.

SIGNIFICADO

Una onda U indica que se ha producido la repolarizaciòn ventricular. Es normal observar ondas pequeñas, menores de 2 mm. Las ondas U demasiado grandes, superiores a 2 mm de altura, pueden aparecer en los siguientes casos:

• Hipokalemia.
• Miocardiopatia.
• Hipertrofia ventricular izquierda.
• Administración excesiva de digitálicos, quinidina y procainamida.

En ocasiones, una gran onda U puede tomarse por una onda P. Si no hay onda P, como sucede en el ritmo de la unión, y existe una onda U, es posible diagnosticar erróneamente un ritmo sinusal con un bloqueo AV de primer grado. Si existen una gran onda P y una gran onda U, se puede diagnosticar erróneamente un bloqueo AV 2:1. El hecho de que la onda U mantenga una relación constante con la onda T y no con la onda P o el complejo QRS, contribuye a identificarla y diferenciarla de una onda P.

Date: 2016-01-05; view: 1116