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Tratamiento4.2.1. Control estricto del balance hídrico. 4.2.2. Vía venosa central, con medida de PVC. Control de diuresis. 4.2.3. S. fisiológico 500 ml/2 h + 10 mEq ClK, manteniendo PVC entre +9 y +12. En total se infundirán 2-6 l/día 4.2.4. Furosemida (Seguril®, amp 20 mg), 40-80 mg IV/6 h, disminuyendo según calcemia. Medir Ca++, K+ y Mg++ cada 12 h 4.2.5. En hipercalcemia tumoral: Clodronato (Mebonat®, amp 300 mg) 1 amp en 500 ml SF en 2 h cada día, durante 5-10 días hasta Ca < 12 mg/dl; luego pasar a vía oral, 2 comp/12 h para evitar recidivas. 4.2.6. Pacientes con insuficiencia cardiaca, sobrecarga de líquidos o que no responden a sueroterapia y diuresis: Mitramicina IV en perfusión 25 µg/kg; disminuye el calcio en 24-48 h; contraindicada en trombocitopenia grave, hepatopatía o insuficiencia renal 4.2.7. No respuesta o contraindicaciones: Calcitonina (Calsynar®), 4-8 U/kg/12 h SC ó 0.5-1.5 U/kg/h en infusión continua. Efecto transitorio que se puede mantener 4 días administrando Predisona 10-20 mg/8h. 4.2.8. Diálisis Valorar el tratamiento de hipercalcemia grave en pacientes terminales. Prolongar el tratamiento hasta Ca < 12 mg/dl.
5. SD Lisis Tumoral: Aparece fundamentalmente en tratamientos con quimioterapia en las primeras horas o días. Provoca salida masiva a sangre de K+, P+, ácido úrico, etc. Una hiperfosfatemia importante produce hipocalcemia. Más frecuente en leucemia aguda y linfoma de Burkitt; es raro en tumores sólidos. 5.1. Complicaciones: Insuficiencia renal por hiperuricemia. Arritmias cardiacas por hiper- o hipocalcemia 5.2. Clínica: Oliguria, tetania (puede ser el síntoma inicial), arritmias, PCR... 5.3. Tratamiento: · Hidratación IV enérgica más diuréticos (ver hipercalcemia) · Corrección de las alteraciones metabólicas. · Profilaxis y tratamiento de las complicaciones. · Hemodiálisis en casos graves(P>10 mg/dl; K>6 mEq/l; creatinina>6)
ANALGESIA EN ENFERMOS ONCOLOGICOS
Se intentará siempre una analgesia por escalones según el esquema terapéutico de la OMS. Los analgésicos adyuvantes y las medidas no farmacológicas cumplen su papel en cualquiera de los escalones. 1. Primer escalon: AINEs Estos fármacos presentan un techo analgésico. No son adictivos, pero dosis masivas acarrean efectos secundarios de consideración.
AAS Inyesprín oral forte®, sobres 1800 mg/6-8 h; Adiro®, comp 500 mg. Efectivo en cáncer de páncreas y dolores óseos; VM = 3-6 h; máximo 1 sobr/6-8h ó 2 comp/4 h. 1.2. Paracetamol: (Gelocatil®, 650 mg); alternativa a la aspirina; VM =3-4 h; máximo 2 comp/4 h. 1.3. Metamizol: Nolotil®; cáps 500 mg, suposit. 1 g, amp 2g. Dolores viscerales; máximo 8 g/día 1.4. Otros AINEs: - Naproxeno (Naprosyn®) 250 mg/12 h - Indometacina (Inacid®) 25-50 mg/8 h VO - Ketorolato (Droal® comp 10 y amp 30 mg): más analgésico que antiinflamatorio; VO 5-30 mg/6 h ó IM 30-60 mg de inicio continuando con 15-30 mg/6 h - Aceclofenaco (Gerbín®) 1 comp/12 h Dentro del primer escalón también podemos combinar fármacos. Ej: 2 comp de paracetamol alternando con 2 cápsulas de Nolotil® cada 6 h. 2. Segundo escalón: AINEs + 2.1. Codeína: (Codeisán®, comp y sup 30 mg); dosis máxima = 60 mg/4 h. Efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos 2.2. Dihidrocodeína: (Contugesic®, comp 60 mg); mejor que la codeína; dosis habitual = 1 comp/12 h; dosis máxima = 3 comp/12 h; también se puede pautar cada 8 h. 2.3. Tramadol: (Adolonta®; comp 50 mg, sup 100 mg, amp 100 mg): analgesia central, agonista opioide, deprime poco el CR, menos efectos secundarios que opioides, inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina, metabolismo hepático y eliminación renal. Efectos secundarios: mareos, náuseas, sedación, sudoración, boca seca; no administrar a pacientes que toman IMAO. Indicaciones: - Dolor agudo: 100-150 mg/6-8 h, v. Parenteral. - Dolor oncológico (buenos resultados en cáncer con invasión ósea, intermedios en dolores viscerales y peores en lesiones nerviosas): 50-100 mg/6-8 h VO (máx 400-600 mg/día).
3. Tercer escalón: OPIACEOS · Agonistas puros: morfina, heroína, petidina, metadona, fentanilo. · Agonistas - antagonistas: pentazocina. · Agonistas parciales: buprenorfina (tiene techo analgésico). 3.1. Acciones: La morfina no tiene techo analgésico, por lo que la dosis máxima queda limitada por los efectos secundarios. · Euforia y/o disforia · Depresión respiratoria: sobre todo vía parenteral (1ª media hora), vía epidural e intratecal (horas); en administración crónica el riesgo es menor. Los agonistas-antagonistas tienen techo en la depresión respiratoria. ¡Cuidado con la buprenorfina IV y repetida! · Hipotermia. Miosis, excepto Petidina Þ midriasis. · Náuseas y vómitos, sobre todo después de la 1ª administración. y si el paciente está de pie; controlables con metoclopramida, haloperidol o domperidona. · Rigidez muscular, convulsiones, mioclonias. Hipotensión con bradicardia (si se infunde IV o altas dosis). Vasodilatación cerebral. · Estreñimiento e hipertonía del esfínter de Oddi (menor efecto con agonistas-antagonistas). Dar alimentos ricos en fibra y laxantes (Dulco-laxo®, 2 comp noches + 1 sup mañanas; Puntual® 16-32 got). · Retención urinaria. · Diaforesis profusa; se puede corregir disminuyendo dosis y a veces con esteroides (10-20 mg prednisona por la mañana). · Desasosiego, confusión, insomnio, reacciones psicóticas; en éstas, dar Haloperidol® gotas con estas dosis: 10-10-15. · Tolerancia: la vía oral desarrolla tolerancia más tardíamente. Existe tolerancia cruzada entre agonistas puros; no existe sin embargo entre agonistas puros y agonistas - antagonistas. Podemos dar morfina después de haber usado buprenorfina, nunca usarlos conjuntamente. 3.2. Síntomas de intolerancia a morfina: · Ectasia gástrica · Sedación exagerada · Distonía o alucinaciones (Tto: Haloperidol) · Estimulación vestibular · Prurito y broncoespasmo 3.3. Equivalencia de dosis:
10 mg Morfina = 0.4 mg Buprenorfina = 130 mg Codeína = 0.1 mg Fentanilo = 10 mg Metadona = 75-100 mg Meperidina = 100 mg Tramadol VO
3.4. Preparados comerciales: 3.4.1. Morfina: · MST Continuus® comp 10, 30, 60 y 100 mg. En pacientes que toman dosis máxima de codeína y dolor no cede, usar Tramadol (Adolonta®), una vez superado su techo, dar MST 10 mg/12 h, si a las 24-48 h no cede, aumentar progresivamente hasta 30 mg/12 h; si existe mala tolerancia, bajar la dosis por toma y ampliar las mismas (Ej: 10 mg/8 h). Si tras dosis de 30-60 mg/8 h no hay control Þ Bloqueo o bomba de morfina. · Cloruro mórfico amp 10, 20 y 40 mg. 1/3 ó 1/2 de la dosis oral por vía IV, IM o SC/4 h. La infusión continua está recomendada para dolor que requiere inyecciones con frecuencia superior a 3 h; indicado en postoperatorio, enfermo oncológico terminal. Dosis de carga de 2-3 mg y mantenimiento de 1-2 mg/h (Ej: 10 mg en 500 ml de SF/6 h; añadir 1 amp de Rohipnol® en cada suero si el enfermo es terminal). Otra pauta serían 3 amp en 250 ml SF/8h. Pauta de paso a vía oral con MST:
3.4.2. Buprenorfina: Buprex®, comp 0.2 mg y amp 0.3 mg. 2 comp SL = 1 amp IM = 20 mg morfina IM. Su efecto dura 6-9 h, con un pico máximo a las 3 h. Techo analgésico: 1 mg/8 h vía parenteral y 1.6 mg/8 h VO 3.5. Clínica de supresión de opiáceos: Diaforesis, náuseas, midriasis, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, calambres, vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia,... Tratamiento: Clonidina (Catepresan®, comp 0.150 mg) 1 comp/8 h.
4. Analgésicos Adyuvantes: Se usan conjuntamente con los analgésicos de los 3 escalones anteriores. 4.1. Corticoesteroides: Los efectos más destacados son aumento del apetito, la fuerza y sensación de bienestar. Analgesia en HIC, compresión nerviosa y medular, dolor óseo, hepatomegalia, linfedema. Están indicados en tumores de cabeza y cuello y pelvis, hipercalcemia, fiebre y sudoración, hemoptisis, edema post-RT, derrame pleural tumoral, SVCS y neumopatía o linfangitis carcinomatosas 4.1.1. Preparados comerciales: · Dexametasona (Decadran®; comp 0.5 mg, amp 4 mg,); (Fortecortin®, comp 1 mg): no retención acuosa · 6-Metilprednisolona (Solu-Moderin®: amp 40, 125, 1000 y 2000 mg; Urbason®: comp 4 y 8 mg, amp 20, 40 y 250 mg) · Prednisona (Prednisona Alonga® comp 5 y 10 mg) · Hidrocortisona (Actocortina®, viales de 100, 500 y 1000 mg) 4.1.2. Equivalencia: 0’75 mg Dexametasona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisona = 20 mg Hidrocortisona 4.1.3. Pautas de administración: · Corta en dolor intenso: Solu-Moderin® 125 mg/día x 6-9 días; si el dolor es muy agudo carga de 250 mg y después dosis habitual (Admon. IV = 125-250 mg diluidos en 250 cc de suero a pasar en 1-2 h). · Prolongada: Solu-Moderin® 125 mg/día. Se mantendrá si, tras pauta corta, el dolor recidiva de manera importante; en disnea, dolor óseo metastásico, tumores de cabeza y cuello, compromiso medular y hepatomegalia. · Periodos más prolongados con 10-20 mg de dexametasona en dosis única por la mañana. · Hipertensión intracraneal: Dexametasona 16-32 mg IV de carga, seguidos de 4 mg IV/4 h en los dos primeros días; el 3º-4º día cada 6 h, hasta un máximo de 3-6 días y continuar por vía oral. Reservar dexametasona para la HIC. Para suspender el tto. pasamos a dosis cada 8 h, al día siguiente cada 12h; después a 8 mg por la mañana (2 días) y reducimos 2 mg cada día. · Fiebre tumoral, sudoración y anorexia: Dexametasona, 2-4 mg/día. 4.1.4. Pauta de reducción de corticoides (en mg de prednisona): · Duración de 1-2 semanas: Pasar de 200 a 80 mg/día en 1ª semana. De 80 a 40mg/día en 2ª semana. De 40 a 10mg/día en 3ª y de 10 a suspender en la 4ª semana. · Duración larga: Disminuir 10 mg/semana hasta 40 mg/día. Luego disminuir 5 mg/semana hasta llegar a 20 mg/día. Pasar a reducir 2’5 mg/semana hasta los 10 mg/día. Luego 1 mg/semana hasta 5 mg/día. Pasar a reducir 0’5 mg/mes hasta suspender. 4.2. Antidepresivos Tricíclicos: · Inhiben la recaptación de monoaminas. Tienen acción analgésica propia. Se usan en pacientes con fondo depresivo, neuropatías y plexopatías por metástasis o RT y, sobre todo, en dolores de desaferenciación (dolor disestésico superficial que sigue metámera, incluso molesta el roce de la ropa y que es insensible a la morfina; un ejemplo es la neuralgia postherpética). Su acción antiálgica comienza en 2-4 semanas. · Efectos Secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma, íleo paralítico, temblor fino que cede con haloperidol, hipotensión postural, palpitaciones, taquicardias, arritmias, Ý peso, sudores, hepatitis, desorientación, alucinaciones y delirios. · Intoxicación: Arritmias, convulsiones y coma. · SD abstinencia: Malestar, escalofríos y mialgias. · Fármacos: Amitriptilina (Tryptizol® comp 10, 25, 50 y 75 mg); Imipramina (Tofranilâ comp 25, 50 y 75 mg); Clorimipramina (Anafranilâ comp 10, 25 y 75 mg) · Dosificación: Comenzar con 10-25 mg de noche y aumentar 10-25 mg hasta llegar a 50-75 mg en 2 semanas; podemos seguir aumentando hasta 150 mg/día en 2 tomas; dosis máxima = 300 mg. Retirada del fármaco de 25 en 25 mg. El beneficio terapéutico suele oscilar en 1 mg/Kg/día. Si tras dosis máxima no es efectivo, añadir Haloperidol® 0.5-5 mg/día o Carbamazepina (Tegretol®) 150-1000 mg/día. · Ejemplo de dosificación:
4.3. Neurolépticos: Potencian el efecto de los ADT. Se emplea en dolor somático y visceral, tolerantes a opiáceos, con náuseas, vómitos, tenesmo rectal o vesical y espasmo uretral. · Haloperidol (Haloperidol®; amp 5 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): 0.5-30 mg/día; iniciar con 1 mg/día y aumentar cada 3-4 días según necesidades. · Clorpromacina (Largactil®; comp 25 y 100 mg, amp 25 mg, gotas: 1 got=1 mg): 75-100 mg/8 h comenzando con dosis bajas y nocturnas; no pasar de 2000 mg/día ni de 6 meses de tratamiento. · Levomepromacina (Sinoganâ comp y amp 25 mg. Gotas de 1 mg) 4.4. Anticomiciales: Se usan en el hipo, dolor postherpético y dolor neuropático paroxístico (en latigazo o sacudidas) que es insensible a la morfina. ES: náuseas, cefaleas, mareos y diplopia. · Carbamacepina (Tegretol®, comp 200 y 400 mg): Dolor neuropático; comenzar con 200 mg 1-2 veces/día, hasta 200 mg 3-4 veces/día; reservar casi en exclusiva para la neuralgia del trigémino. · Clonazepam (Rivotril®, comp 0.5 y 2 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): benzodiazepina de vida media intermedia. Dosis de 1-4 mg/día. · Fenitoína (Epanutinâ cáps 100 mg) Dosis de 100-300 mg/día comenzando con dosis bajas. 4.5. Ansiolíticos: Disminuyen ansiedad y agitación, favorecen el sueño. Efectos secundarios: Alteraciones de memoria, sedación, ataxia, cefalea, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, enuresis. En pacientes oncológicos usar los de vida media corta o intermedia. Hepatopatía o muy anciano: Lorazepam u Oxazepam. Ansiedad: Diazepam, Cloracepato o Ketazolam. Clonazepam (Rivotril®) es útil en episodios maníacos y como anticomicial. · Vías de administración: oral, rectal (irregular pero rápida), IM (usar deltoides), IV · Retiradas de tto: 25% de la dosis cada 3 días; si se han usado fármacos de vida media larga o dosis altas, retirar 25% de la dosis semanalmente. · Fármacos de acción corta (5 h): - Brotizolam (Sintonal®, comp 0.25 mg): hipnótico más usado; comenzar con 1 comp (½ comp en ancianos), si es necesario se pueden dar 2 comp. - Midazolam (Dormicun®, comp 7.5 mg y amp 15 mg): Se usa en agitación terminal, anticonvulsivante y sedante en procesos menores; más sedante que diazepam e igual de anticonvulsivante, no precipita con otros medicamentos y se puede usar vía SC; muy útil en bombas de infusión continua. Dosis: Sedación 2-10mg. Agitación terminal 5mg SC o IM y luego 30 mg/24 h en infusión continua. Sedación de emergencia 5-20 mg IV. - Triazolam (Halcion®, comp 0.125 y 0.250 mg): 0.25-0.50 mg nocturnos. · Acción intermedia (6-20 h): - Alprazolam (Trankimazin®, comp 0.25, 0.50 y 1 mg): 0.5-3 mg/día repartidos en tres tomas; indicado en crisis de pánico. - Lorazepam (Orfidal®, comp 1 mg): 2-5 mg/día repartidos cada 6-12 h. - Flunitrazepam (Rohipnol®, comp 2 mg, amp 2 mg): se usa cuando se quiere más sedación; 0.5-1 mg al acostarse. · Acción larga (24-60 h): - Cloracepato (Tranxilium®, comp 5, 10 y 15 mg, inyectable 20, 50 y 100 mg): dosis ansiolítica 3-15 mg en tres dosis. - Diazepam (Valium®, comp 5 y 10 mg, amp 10 mg): 2.5-15 mg/día repartidos en 4 tomas. - Clordiazepóxido (Librium®, grag 5 y 10 mg): 20-40 mg/día en 3 tomas 4.6. Elección de fármaco adyuvante: Se debe comenzar por una analgesia escalonada, llegando al final al uso de la morfina. Si responde mal o no responde a la morfina usaremos: - Estasis gástrico: Procinéticos. - Tenesmo rectal o vesical: Clorpromacina. - Espasmos musculares: Benzodiazepinas - Neuralgia postherpética y disestesias: ADT - Dolor Lancinante ------> Anticonvulsivantes - Dolor óseo ------------> AINE + esteroides + Codeína Control de embarazo 1. Control de Embarazo: Parámetros a registrar en cada visita: Peso, Talla (en la 1ª), TA, Altura uterina, Estática y Latido fetal, Edemas.
*En la semana de gestación según ECO y FUR. Si hay discordancia, anotarlo, y hacer coincidir con la semana 15 según ECO. Valores medios: afeto: 30 ng/ml. bHCG: 46.000 UI Si mujer > 35 años antes del parto: Amniocentesis.
2. Citología: Frecuencia de repetición:
Date: 2014-12-29; view: 1134
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