Tratamiento

4.2.1. Control estricto del balance hídrico.

4.2.2. Vía venosa central, con medida de PVC. Control de diuresis.

4.2.3. S. fisiológico 500 ml/2 h + 10 mEq ClK, manteniendo PVC entre +9 y +12. En total se infundirán 2-6 l/día

4.2.4. Furosemida (Seguril®, amp 20 mg), 40-80 mg IV/6 h, disminuyendo según calcemia. Medir Ca⁺⁺, K⁺ y Mg⁺⁺ cada 12 h

4.2.5. En hipercalcemia tumoral: Clodronato (Mebonat®, amp 300 mg) 1 amp en 500 ml SF en 2 h cada día, durante 5-10 días hasta Ca < 12 mg/dl; luego pasar a vía oral, 2 comp/12 h para evitar recidivas.

4.2.6. Pacientes con insuficiencia cardiaca, sobrecarga de líquidos o que no responden a sueroterapia y diuresis: Mitramicina IV en perfusión 25 µg/kg; disminuye el calcio en 24-48 h; contraindicada en trombocitopenia grave, hepatopatía o insuficiencia renal

4.2.7. No respuesta o contraindicaciones: Calcitonina (Calsynar®), 4-8 U/kg/12 h SC ó 0.5-1.5 U/kg/h en infusión continua. Efecto transitorio que se puede mantener 4 días administrando Predisona 10-20 mg/8h.

4.2.8. Diálisis

Valorar el tratamiento de hipercalcemia grave en pacientes terminales.

Prolongar el tratamiento hasta Ca < 12 mg/dl.

5. SD Lisis Tumoral:

Aparece fundamentalmente en tratamientos con quimioterapia en las primeras horas o días. Provoca salida masiva a sangre de K⁺, P⁺, ácido úrico, etc. Una hiperfosfatemia importante produce hipocalcemia. Más frecuente en leucemia aguda y linfoma de Burkitt; es raro en tumores sólidos.

5.1. Complicaciones:

Insuficiencia renal por hiperuricemia. Arritmias cardiacas por hiper- o hipocalcemia

5.2. Clínica:

Oliguria, tetania (puede ser el síntoma inicial), arritmias, PCR...

5.3. Tratamiento:

· Hidratación IV enérgica más diuréticos (ver hipercalcemia)

· Corrección de las alteraciones metabólicas.

· Profilaxis y tratamiento de las complicaciones.

· Hemodiálisis en casos graves(P>10 mg/dl; K>6 mEq/l; creatinina>6)

ANALGESIA EN ENFERMOS ONCOLOGICOS

Se intentará siempre una analgesia por escalones según el esquema terapéutico de la OMS. Los analgésicos adyuvantes y las medidas no farmacológicas cumplen su papel en cualquiera de los escalones.

1. Primer escalon: AINEs

Estos fármacos presentan un techo analgésico. No son adictivos, pero dosis masivas acarrean efectos secundarios de consideración.

AAS

Inyesprín oral forte®, sobres 1800 mg/6-8 h; Adiro®, comp 500 mg. Efectivo en cáncer de páncreas y dolores óseos; VM = 3-6 h; máximo 1 sobr/6-8h ó 2 comp/4 h.

1.2. Paracetamol:

(Gelocatil®, 650 mg); alternativa a la aspirina; VM =3-4 h; máximo 2 comp/4 h.

1.3. Metamizol:

Nolotil®; cáps 500 mg, suposit. 1 g, amp 2g. Dolores viscerales; máximo 8 g/día

1.4. Otros AINEs:

- Naproxeno (Naprosyn®) 250 mg/12 h

- Indometacina (Inacid®) 25-50 mg/8 h VO

- Ketorolato (Droal® comp 10 y amp 30 mg): más analgésico que antiinflamatorio; VO 5-30 mg/6 h ó IM 30-60 mg de inicio continuando con 15-30 mg/6 h

- Aceclofenaco (Gerbín®) 1 comp/12 h

Dentro del primer escalón también podemos combinar fármacos. Ej: 2 comp de paracetamol alternando con 2 cápsulas de Nolotil® cada 6 h.

2. Segundo escalón: AINEs +

2.1. Codeína:

(Codeisán®, comp y sup 30 mg); dosis máxima = 60 mg/4 h. Efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos

2.2. Dihidrocodeína:

(Contugesic®, comp 60 mg); mejor que la codeína; dosis habitual = 1 comp/12 h; dosis máxima = 3 comp/12 h; también se puede pautar cada 8 h.

2.3. Tramadol:

(Adolonta®; comp 50 mg, sup 100 mg, amp 100 mg): analgesia central, agonista opioide, deprime poco el CR, menos efectos secundarios que opioides, inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina, metabolismo hepático y eliminación renal. Efectos secundarios: mareos, náuseas, sedación, sudoración, boca seca; no administrar a pacientes que toman IMAO. Indicaciones:

- Dolor agudo: 100-150 mg/6-8 h, v. Parenteral.

- Dolor oncológico (buenos resultados en cáncer con invasión ósea, intermedios en dolores viscerales y peores en lesiones nerviosas): 50-100 mg/6-8 h VO (máx 400-600 mg/día).

3. Tercer escalón: OPIACEOS

· Agonistas puros: morfina, heroína, petidina, metadona, fentanilo.

· Agonistas - antagonistas: pentazocina.

· Agonistas parciales: buprenorfina (tiene techo analgésico).

3.1. Acciones:

La morfina no tiene techo analgésico, por lo que la dosis máxima queda limitada por los efectos secundarios.

· Euforia y/o disforia

· Depresión respiratoria: sobre todo vía parenteral (1ª media hora), vía epidural e intratecal (horas); en administración crónica el riesgo es menor. Los agonistas-antagonistas tienen techo en la depresión respiratoria. ¡Cuidado con la buprenorfina IV y repetida!

· Hipotermia. Miosis, excepto Petidina Þ midriasis.

· Náuseas y vómitos, sobre todo después de la 1ª administración. y si el paciente está de pie; controlables con metoclopramida, haloperidol o domperidona.

· Rigidez muscular, convulsiones, mioclonias. Hipotensión con bradicardia (si se infunde IV o altas dosis). Vasodilatación cerebral.

· Estreñimiento e hipertonía del esfínter de Oddi (menor efecto con agonistas-antagonistas). Dar alimentos ricos en fibra y laxantes (Dulco-laxo®, 2 comp noches + 1 sup mañanas; Puntual® 16-32 got).

· Retención urinaria.

· Diaforesis profusa; se puede corregir disminuyendo dosis y a veces con esteroides (10-20 mg prednisona por la mañana).

· Desasosiego, confusión, insomnio, reacciones psicóticas; en éstas, dar Haloperidol® gotas con estas dosis: 10-10-15.

· Tolerancia: la vía oral desarrolla tolerancia más tardíamente. Existe tolerancia cruzada entre agonistas puros; no existe sin embargo entre agonistas puros y agonistas - antagonistas. Podemos dar morfina después de haber usado buprenorfina, nunca usarlos conjuntamente.

3.2. Síntomas de intolerancia a morfina:

· Ectasia gástrica

· Sedación exagerada

· Distonía o alucinaciones (Tto: Haloperidol)

· Estimulación vestibular

· Prurito y broncoespasmo

3.3. Equivalencia de dosis:

10 mg Morfina = 0.4 mg Buprenorfina = 130 mg Codeína = 0.1 mg Fentanilo = 10 mg Metadona = 75-100 mg Meperidina = 100 mg Tramadol VO

3.4. Preparados comerciales:

3.4.1. Morfina:

· MST Continuus® comp 10, 30, 60 y 100 mg. En pacientes que toman dosis máxima de codeína y dolor no cede, usar Tramadol (Adolonta®), una vez superado su techo, dar MST 10 mg/12 h, si a las 24-48 h no cede, aumentar progresivamente hasta 30 mg/12 h; si existe mala tolerancia, bajar la dosis por toma y ampliar las mismas (Ej: 10 mg/8 h). Si tras dosis de 30-60 mg/8 h no hay control Þ Bloqueo o bomba de morfina.

· Cloruro mórfico amp 10, 20 y 40 mg. 1/3 ó 1/2 de la dosis oral por vía IV, IM o SC/4 h. La infusión continua está recomendada para dolor que requiere inyecciones con frecuencia superior a 3 h; indicado en postoperatorio, enfermo oncológico terminal. Dosis de carga de 2-3 mg y mantenimiento de 1-2 mg/h (Ej: 10 mg en 500 ml de SF/6 h; añadir 1 amp de Rohipnol® en cada suero si el enfermo es terminal). Otra pauta serían 3 amp en 250 ml SF/8h. Pauta de paso a vía oral con MST:

3.4.2. Buprenorfina: Buprex®, comp 0.2 mg y amp 0.3 mg. 2 comp SL = 1 amp IM = 20 mg morfina IM. Su efecto dura 6-9 h, con un pico máximo a las 3 h. Techo analgésico: 1 mg/8 h vía parenteral y 1.6 mg/8 h VO

3.5. Clínica de supresión de opiáceos:

Diaforesis, náuseas, midriasis, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, calambres, vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia,... Tratamiento: Clonidina (Catepresan®, comp 0.150 mg) 1 comp/8 h.

4. Analgésicos Adyuvantes:

Se usan conjuntamente con los analgésicos de los 3 escalones anteriores.

4.1. Corticoesteroides:

Los efectos más destacados son aumento del apetito, la fuerza y sensación de bienestar. Analgesia en HIC, compresión nerviosa y medular, dolor óseo, hepatomegalia, linfedema.

Están indicados en tumores de cabeza y cuello y pelvis, hipercalcemia, fiebre y sudoración, hemoptisis, edema post-RT, derrame pleural tumoral, SVCS y neumopatía o linfangitis carcinomatosas

4.1.1. Preparados comerciales:

· Dexametasona (Decadran®; comp 0.5 mg, amp 4 mg,); (Fortecortin®, comp 1 mg): no retención acuosa

· 6-Metilprednisolona (Solu-Moderin®: amp 40, 125, 1000 y 2000 mg; Urbason®: comp 4 y 8 mg, amp 20, 40 y 250 mg)

· Prednisona (Prednisona Alonga® comp 5 y 10 mg)

· Hidrocortisona (Actocortina®, viales de 100, 500 y 1000 mg)

4.1.2. Equivalencia: 0’75 mg Dexametasona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisona = 20 mg Hidrocortisona

4.1.3. Pautas de administración:

· Corta en dolor intenso: Solu-Moderin® 125 mg/día x 6-9 días; si el dolor es muy agudo carga de 250 mg y después dosis habitual (Admon. IV = 125-250 mg diluidos en 250 cc de suero a pasar en 1-2 h).

· Prolongada: Solu-Moderin® 125 mg/día. Se mantendrá si, tras pauta corta, el dolor recidiva de manera importante; en disnea, dolor óseo metastásico, tumores de cabeza y cuello, compromiso medular y hepatomegalia.

· Periodos más prolongados con 10-20 mg de dexametasona en dosis única por la mañana.

· Hipertensión intracraneal: Dexametasona 16-32 mg IV de carga, seguidos de 4 mg IV/4 h en los dos primeros días; el 3º-4º día cada 6 h, hasta un máximo de 3-6 días y continuar por vía oral. Reservar dexametasona para la HIC. Para suspender el tto. pasamos a dosis cada 8 h, al día siguiente cada 12h; después a 8 mg por la mañana (2 días) y reducimos 2 mg cada día.

· Fiebre tumoral, sudoración y anorexia: Dexametasona, 2-4 mg/día.

4.1.4. Pauta de reducción de corticoides (en mg de prednisona):

· Duración de 1-2 semanas: Pasar de 200 a 80 mg/día en 1ª semana. De 80 a 40mg/día en 2ª semana. De 40 a 10mg/día en 3ª y de 10 a suspender en la 4ª semana.

· Duración larga: Disminuir 10 mg/semana hasta 40 mg/día. Luego disminuir 5 mg/semana hasta llegar a 20 mg/día. Pasar a reducir 2’5 mg/semana hasta los 10 mg/día. Luego 1 mg/semana hasta 5 mg/día. Pasar a reducir 0’5 mg/mes hasta suspender.

4.2. Antidepresivos Tricíclicos:

· Inhiben la recaptación de monoaminas. Tienen acción analgésica propia. Se usan en pacientes con fondo depresivo, neuropatías y plexopatías por metástasis o RT y, sobre todo, en dolores de desaferenciación (dolor disestésico superficial que sigue metámera, incluso molesta el roce de la ropa y que es insensible a la morfina; un ejemplo es la neuralgia postherpética). Su acción antiálgica comienza en 2-4 semanas.

· Efectos Secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma, íleo paralítico, temblor fino que cede con haloperidol, hipotensión postural, palpitaciones, taquicardias, arritmias, Ý peso, sudores, hepatitis, desorientación, alucinaciones y delirios.

· Intoxicación: Arritmias, convulsiones y coma.

· SD abstinencia: Malestar, escalofríos y mialgias.

· Fármacos: Amitriptilina (Tryptizol® comp 10, 25, 50 y 75 mg); Imipramina (Tofranilâ comp 25, 50 y 75 mg); Clorimipramina (Anafranilâ comp 10, 25 y 75 mg)

· Dosificación: Comenzar con 10-25 mg de noche y aumentar 10-25 mg hasta llegar a 50-75 mg en 2 semanas; podemos seguir aumentando hasta 150 mg/día en 2 tomas; dosis máxima = 300 mg. Retirada del fármaco de 25 en 25 mg. El beneficio terapéutico suele oscilar en 1 mg/Kg/día. Si tras dosis máxima no es efectivo, añadir Haloperidol® 0.5-5 mg/día o Carbamazepina (Tegretol®) 150-1000 mg/día.

· Ejemplo de dosificación:

4.3. Neurolépticos:

Potencian el efecto de los ADT. Se emplea en dolor somático y visceral, tolerantes a opiáceos, con náuseas, vómitos, tenesmo rectal o vesical y espasmo uretral.

· Haloperidol (Haloperidol®; amp 5 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): 0.5-30 mg/día; iniciar con 1 mg/día y aumentar cada 3-4 días según necesidades.

· Clorpromacina (Largactil®; comp 25 y 100 mg, amp 25 mg, gotas: 1 got=1 mg): 75-100 mg/8 h comenzando con dosis bajas y nocturnas; no pasar de 2000 mg/día ni de 6 meses de tratamiento.

· Levomepromacina (Sinoganâ comp y amp 25 mg. Gotas de 1 mg)

4.4. Anticomiciales:

Se usan en el hipo, dolor postherpético y dolor neuropático paroxístico (en latigazo o sacudidas) que es insensible a la morfina. ES: náuseas, cefaleas, mareos y diplopia.

· Carbamacepina (Tegretol®, comp 200 y 400 mg): Dolor neuropático; comenzar con 200 mg 1-2 veces/día, hasta 200 mg 3-4 veces/día; reservar casi en exclusiva para la neuralgia del trigémino.

· Clonazepam (Rivotril®, comp 0.5 y 2 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): benzodiazepina de vida media intermedia. Dosis de 1-4 mg/día.

· Fenitoína (Epanutinâ cáps 100 mg) Dosis de 100-300 mg/día comenzando con dosis bajas.

4.5. Ansiolíticos:

Disminuyen ansiedad y agitación, favorecen el sueño. Efectos secundarios: Alteraciones de memoria, sedación, ataxia, cefalea, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, enuresis.

En pacientes oncológicos usar los de vida media corta o intermedia. Hepatopatía o muy anciano: Lorazepam u Oxazepam. Ansiedad: Diazepam, Cloracepato o Ketazolam. Clonazepam (Rivotril®) es útil en episodios maníacos y como anticomicial.

· Vías de administración: oral, rectal (irregular pero rápida), IM (usar deltoides), IV

· Retiradas de tto: 25% de la dosis cada 3 días; si se han usado fármacos de vida media larga o dosis altas, retirar 25% de la dosis semanalmente.

· Fármacos de acción corta (5 h):

- Brotizolam (Sintonal®, comp 0.25 mg): hipnótico más usado; comenzar con 1 comp (½ comp en ancianos), si es necesario se pueden dar 2 comp.

- Midazolam (Dormicun®, comp 7.5 mg y amp 15 mg): Se usa en agitación terminal, anticonvulsivante y sedante en procesos menores; más sedante que diazepam e igual de anticonvulsivante, no precipita con otros medicamentos y se puede usar vía SC; muy útil en bombas de infusión continua. Dosis: Sedación 2-10mg. Agitación terminal 5mg SC o IM y luego 30 mg/24 h en infusión continua. Sedación de emergencia 5-20 mg IV.

- Triazolam (Halcion®, comp 0.125 y 0.250 mg): 0.25-0.50 mg nocturnos.

· Acción intermedia (6-20 h):

- Alprazolam (Trankimazin®, comp 0.25, 0.50 y 1 mg): 0.5-3 mg/día repartidos en tres tomas; indicado en crisis de pánico.

- Lorazepam (Orfidal®, comp 1 mg): 2-5 mg/día repartidos cada 6-12 h.

- Flunitrazepam (Rohipnol®, comp 2 mg, amp 2 mg): se usa cuando se quiere más sedación; 0.5-1 mg al acostarse.

· Acción larga (24-60 h):

- Cloracepato (Tranxilium®, comp 5, 10 y 15 mg, inyectable 20, 50 y 100 mg): dosis ansiolítica 3-15 mg en tres dosis.

- Diazepam (Valium®, comp 5 y 10 mg, amp 10 mg): 2.5-15 mg/día repartidos en 4 tomas.

- Clordiazepóxido (Librium®, grag 5 y 10 mg): 20-40 mg/día en 3 tomas

4.6. Elección de fármaco adyuvante:

Se debe comenzar por una analgesia escalonada, llegando al final al uso de la morfina. Si responde mal o no responde a la morfina usaremos:

- Estasis gástrico: Procinéticos.

- Tenesmo rectal o vesical: Clorpromacina.

- Espasmos musculares: Benzodiazepinas

- Neuralgia postherpética y disestesias: ADT

- Dolor Lancinante ------> Anticonvulsivantes

- Dolor óseo ------------> AINE + esteroides + Codeína

Control de embarazo

1. Control de Embarazo:

Parámetros a registrar en cada visita: Peso, Talla (en la 1ª), TA, Altura uterina, Estática y Latido fetal, Edemas.

*En la semana de gestación según ECO y FUR. Si hay discordancia, anotarlo, y hacer coincidir con la semana 15 según ECO. Valores medios: afeto: 30 ng/ml. bHCG: 46.000 UI

Si mujer > 35 años antes del parto: Amniocentesis.

2. Citología:

Frecuencia de repetición:

Date: 2014-12-29; view: 1144