Trastornos perceptivos

Más pronunciados tras las 1ª 24 h y desaparecen tras unos días. Son percepciones visuales y auditivas desagradables.

Tratamiento: Diacepan 5-10 mg/6-8 h reduciendo la dosis ¼ cada varios días hasta suspender. Si existe gran agitación puede precisar diacepan IV. Una alternativa es tiapride (Tiaprizal®, comp y amp 100 mg) 600-800 mg diluidos en SF a pasar en 24h.

2.3. Convulsiones:

Son tónico-clónicas generalizadas, apareciendo con más frecuencia entre las 12-24 h. Suelen ser únicas (máximo de 6 en 6h), breves y autolimitadas. De no ser así, hay que buscar la causa desencadenante. Tratamiento: No precisa; la fenitoína no previene crisis recurrentes por SD de abstinencia sucesivos.

2.4. Delirium Tremens:

Cursa con agitación, confusión y desorientación, insomnio, alucinaciones de predominio visual e hiperactividad simpática. Comienza bruscamente a los 2-5 días de abstinencia, dura entre 1-3 días y finaliza tan bruscamente como empezó. Puede reaparecer, permaneciendo durante días o semanas con intervalos de lucidez. Tratamiento:

· Reponer pérdidas hidroelectrolíticas (entre 4-8 litros) y magnesio: SG 10% 2000 ml/24h + SF 2000 ml/24h + 80 mEq de ClK + 9 g de Mg.

· Reponer tiamina 100 mg/día mientras dure el delirium. Posteriormente se administra complejo vitamínico B + ácido fólico VO.

· Tratamiento sedante imprescindible para el control del cuadro:

- Clometiazol (Distraneurine®, caps 192 mg, vial 500 cc = 4 g): Se inicia a 160 mg/min (150 gotas/min) hasta conseguir sueño superficial. Seguir con mantenimiento entre 4-8 mg/min (10-20 gotas/min). Continuar vía oral con dosis descendente: 1º día 10-12 cápsulas/8h; 2º día 6-8 cáps/8h; 3º día 4-6 cáps/8h y administrar becozymeâ c forte 1comp/8h.

- Tiapride (Tiaprizal®, comp y amp 100 mg): Útil en pacientes que hipoventilan: 600-800 mg diluidos en SF a pasar en 12 h. Es un fármaco de escaso efecto hipnótico y escasa depresión del centro respiratorio.

- En casos de gran hiperexcitabilidad simpática se puede administrar20-40 mg/6-8 h de propanolol.

SD de abstinencia a OPIACEOS

Se presenta a las 6-24 h de la última dosis y alcanza su punto máximo a las 48h, resolviéndose en 3-7 días.

Grado 1: Agitación, insomnio, bostezos, lagrimeo, rinorrea, sudoración.

Grado 2: Artromialgias, calambres, contracturas, dolor abdominal, piloerección, midriasis.

Grado 3: Agitación, anorexia, náuseas, taquipnea, taquicardia, hipertensión, fiebre.

Grado 4: Posición fetal, vómitos, diarrea, deshidratación, hiperglucemia.

Tratamiento: Metadona a dosis que oscilan entre 5-20 mg/día según el grado de abstinencia con reducción paulatina (10-20% diario). Si enfermedad de base con ingreso, Clonidina (Catapresanâ)1-2 comp/8h. Cloracepato 50 mg/8h.

URTICARIA y ANGIOEDEMA

Urticaria: Reacción cutánea con pápulas eritematosas o blanquecinas, acompañada de prurito, debidos a fenómenos de vasodilatación y edema en dermis superficial.

Angioedema: Tumefacción de partes blandas (piel y mucosas), generalmente no pruriginosa, en el que se dan fenómenos similares pero que afectan a dermis profunda y tejido subcutáneo.

1. Etiología:

· Inmunológica: anafiláctica (tipo I), citotóxica (tipo II), por inmunocomplejos (tipo III)

· Anafilactoide: sustancias histamino-liberadoras.

· Física: dermografismo, por presión, colinérgica, por frío, acuagénica, solar, vibratoria.

· Inducida por aspirina. Angioedema hereditario. Idiopática.

· Otras causas: urticaria pigmentosa, mastocitosis sistémica, vasculitis, colagenosis, infecciones, enfermedades malignas, endocrina, psicógena, SD de Muckle-Wells.

2. Urticaria aguda:

· Antihistamínicos + Esteroides parenterales: Dexclorfeniramina (Polaramine®) 1 amp IM + 6-metilprednisolona (Urbasón®, 40 mg) 1 amp IM (No usar sólo esteroides, pues su acción no comienza hasta pasadas 3-4 h).

· Si se asocia angioedema se puede administrar, además, Adrenalina SC 0.2-0.3 ml

· Continuar con antihistamínicos VO: Hidroxicina (Atarax®) 1 comp/6-8 h; Dexclorfeniramina (Polaramine® repetabs) 1 grag/8-12 h.

· Derivar a Alergología cuando se trate de urticaria crónica, aguda recidivante o cuando se sospeche reacción frente a fármacos, alimentos o picaduras de insectos.

3. Angioedema Hereditario:

3.1. Etiología: Déficit o disfunción de C₁-inh (alt. genética autosómica dominante).

3.2. Clínica: Episodios repetidos de angioedema en tejido subcutáneo (tumefacción dolorosa no pruriginosa que persiste 2-4 días) y/o en submucosa del tracto digestivo (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) y vías respiratorias superiores (afectación laringea y edema de glotis), que aparecen espontáneamente o desencadenados por pequeños traumatismos, tensión emocional, infecciones, cambios bruscos de temperatura, transgresiones dietéticas e intervenciones quirúrgicas.

3.3. Diagnóstico: Sospechar ante clínica compatible, en personas jóvenes (EM=22 años) y con antecedentes familiares positivos (ausentes en el 20% de los casos). Determinación cuantitativa o cualitativa de C₁-inh para confirmación.

3.4. Tratamiento:

3.4.1. Episodio agudo:

· Sin afectación glótica:

- Doblar la dosis de ácido tranexámico (Amchafibrín®) si ya lo recibía. Si no, administrar 1 comp/8 h.

- En caso de dolor abdominal: analgésicos y espasmolíticos.

· Con afectación glótica:

- Acido tranexámico IV 1-2 amp/8 h, y/o C₁-Inh (Behring): 1-2 amp IV.

- Plasma fresco: 2 U (si no se dispone de C₁-inh); algunos pacientes empeoran tras su administración.

- Intubación o traqueotomía si es preciso.

3.4.2. Profilaxis a corto plazo:

· Administrar C₁-Inh (Behring) 1-2 amp IV, una hora antes.

· O bien plasma fresco 2 U (si no se dispone de C₁-inh), un día antes.

ANAFILAXIA

Cuadro de aparición brusca (en las 2 horas siguientes), tras exposición a diversos agentes, mediado generalmente por mecanismo inmunológico o no inmunológico (reacción anafilactoide). Desde el punto de vista clínico y terapéutico no hay diferencias.

1. Clínica:

1.1. Reacciones locales:

Urticaria y angioedema en la zona de exposición.

1.2. Reacciones sistémicas:

1.2.1. Leves: Hormigueo, acaloramiento, prurito, tumefacción periorbitaria, lagrimeo, congestión nasal, estornudos, rinorrea, plenitud orofaríngea

1.2.2. Moderadas: Además aparece rubefacción, prurito generalizado, urticaria generalizada, angioedema, tos, disnea, sibilancias, náuseas, vómitos, ansiedad.

1.2.3. Graves: Al cuadro anterior se le añade edema laríngeo (ronquera, estridor), broncoespasmo intenso (disnea, cianosis), disfagia, espasmo abdominal, diarrea, vómitos, micción, calambres uterinos, convulsiones, insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular.

2. Tratamiento:

2.1. Supresión inmediata del agente desencadenante.

2.2. Medidas de RCP (A-B-C) si fuesen necesarias y oxígeno.

2.3. Vía venosa central o periférica y fluidoterapia. Monitorización.

2.4. Adrenalina SC 1/1000, 0.3-0.5 ml (0.01 ml/kg en niños); puede repetirse cada 10-30 min según respuesta.

2.5. En caso de colapso vascular, administrar Adrenalina IV 1/10000 (se diluye 1 amp hasta 10 ml con SFÞ 0’1 mg/ml), 1 ml en 5-10 min hasta un máximo de 0’5 mg. Si no responde, repetir en 5-15 min.

2.6. Valorar perfusión continua de Adrenalina, 1 amp en 250 ml de SF y comenzar con 1-4 mg/min (Þ 15-60 mgot/min) hasta un máximo de 4 mg/min (= 5-20 got/min)

2.7. Si continua hipotenso, descartar IAM, tratamiento previo con betabloqueante, asma o cardiopatía.

2.8. En ancianos, alternativa a la adrenalina son agentes b2 inhalados o vía SC. Además valorar el uso de dopamina.

2.9. Antihistamínicos: Dexclorfeniramina (Polaramine®) 1 amp IV lenta, continuando por vía oral cada 6 h.

2.10. Corticoides: Hidrocortisona IV (Actocortina®, amp 100, 500 y 1000 mg), 7-10 mg/kg, continuando con 5 mg/Kg/6 h o dosis equivalentes de otros preparados: 6-metilprednisolona (Urbason®) 1mg/kg IV en bolo seguido de la misma dosis/6h si se mantienen los síntomas.

2.11. Tratamiento oral posterior durante 3-5 días con antihistamínicos y corticoides.

URGENCIAS DERMATOLOGICAS

Es preferible obtener un diagnóstico preciso antes que iniciar un tratamiento empírico, si la situación clínica del paciente lo permite, para lo cual se remitirá a Dermatología o Alergia, según proceda.

1. Impétigo:

Piodermitis superficial. Forma ampollosa (estafilococos) y no ampollosa (estreptococos o estafilococos), con costra melicérica; frecuente en niños.

1.1. Tratamiento:

· Tópico: Mupirocina (Bactrobanâ) ó ácido fusídico (Fucidine®, Dermisone®)

· Vía oral: Cloxacilina (Orbenín®) 500 mg/6h, Amoxicilina-clavulánico (Augmentine®) 500 mg/8 h, Eritromicina (Pantomicina®) 500 mg/6h.

2. Ectima gangrenoso:

Comienzo parecido a impétigo; úlceras de bordes netos y halo eritematoso; MM.II. de niños o ancianos; diagnóstico por cultivo; diagnóstico diferencial con pioderma gangrenoso, úlceras de decúbito, úlceras de estasis, celulitis o gangrena. Tratamiento: Similar al impétigo; según antibiograma si se cultiva Pseudomonas.

3. Erisipela:

Placa eritematoedematosa bien delimitada, a veces con ampollas, fiebre; diagnóstico diferencial con celulitis, herpes zóster inicial, erisipeloide y osteomielitis de huesos de la cara. Tratamiento: antibióticos orales igual que en el impétigo.

4. Herpes simple:

Tratamiento: Aciclovir (Zovirax®, comp 200 mg, infusión IV 250 mg) VO 1-2 comp/4 h (pausa nocturna) ó IV 5 mg/Kg/8 h x 7-10 d. en fases precoces, lesiones severas e inmunodeprimidos; en recurrencias 1 comp/4 h x 5 d. Alternativa: Valaciclovir 500 mg/12h x 5 días. Si existen múltiples recidivas, valaciclovir 500 mg/día x 6 meses a 1 año.

Date: 2014-12-29; view: 963