Actitud ante un coma

1. Descartar origen psicógeno

2. Garantizar soporte vital básico (ABC)

3. Valoración clínica rápida: constantes vitales, examen clínico, escala de Glasgow, glucemia y gasometría inmediatas, EKG

§ Emergencia: convulsiones, emergencia hipertensiva, herniación encefálica, hipertermia extrema, hipotermia, hipoglucemia, hipoxia, PCR, shock, sobredosis de opiáceos ---> Tratamiento inmediato

§ No emergencia ---> Valoración reglada

4. Historia clínica: forma de instauración, enf. sistémicas, drogadicción,...

5. Exploración física general.

6. Exploración neurológica:

- Actitud: postura, asimetrías, etc.

- Nivel de alerta: escala de Glasgow.

- Pupilas:

§ ISCNR: integridad del TE (comas tóxico - metabólicos mantienen reactividad pupilar)

§ Miosis unilateral reactiva (S. Horner): lesión del simpático

§ Midriasis unilateral arreactiva: compresión III par

§ Miosis bilateral reactiva: disfunción diencefálica

§ Intermedias arreactivas: disfunción mesencefálica

§ Puntiformes arreactivas: daño protuberancial

§ Midriasis bilateral arreactiva: tras PCR por los fármacos o anoxia.

- Movimientos Oculares: posición y mov. espontáneos:

§ Desviación ocular conjugada ---> lesión hemisférica

§ Desviación ocular no conjugada ---> afección OCM

§ Mov. erráticos conj. o no ---> integridad TE

En los comas tóxico-metabólicos no suelen existir asimetrías en la movilidad ocular externa.

- Parpadeo: desencadenado por un estímulo demuestra integridad SR puente, facial y vía sensitiva.

- Fondo de ojo: edema de papila contraindica en principio PL, sin TAC previo.

- Rigidez de nuca

- Patrón respiratorio:

§ Cheyne-Stokes ---> lesión diencefálica

§ Hiperventilación neurógena central ---> lesión mesencefálica

§ Apneúsica (la ventilación se detiene periódicamente, durante unos segundos, en la fase de máxima inspiración) ---> lesión pontina

§ Cúmulos (respirac. vigorosas seguidas de apnea) ---> lesión pontina

§ Atáxica de Biot (completamente irregular) ---> lesión bulbar (pronóstico infausto)

En el coma tóxico la respiración ha de ser permanentemente vigilada.

- Respuestas motoras:

§ Asimetría en los mov. espontáneos ---> defecto vía piramidal

§ Temblor, asterixis, mioclonias ---> causa tóxico-metabólica

§ Reacción ante estímulo doloroso:

· Normal: intenta desprenderse del estimulo

· Decorticación (lesión estruct. profundas de hemisferios cerebrales): flexión-abducción MM.SS., hiperextensión MM.II.

· Descerebración (lesión mesencefálica o pontina): hiperextensión-adducción-rotación interna MM.SS, hiperextensión MM.II.

· Ausencia de respuesta: lesión de vías sensitivas y/o motoras.

- Herniaciones encefálicas:

§ H. transtentorial central rostrocaudal:

· Fase precoz: somnolencia o estupor, respiración eupneica, pupilas mióticas pero reactivas, ROC normales, resp. motora adecuada, babinsky bilateral.

· Fase posterior: Cheyne-Stokes, no respuesta motora al dolor o decorticación.

§ H. Uncal:

· Fase inicial: mínima disminución de conciencia, pupilas midriáticas pero reactivas y babinsky contralateral.

· Posteriormente: coma profundo, Cheyne-Stokes, pupilas midriáticas arreactivas, oftalmoplejía III y descerebración o decorticación.

7. Pruebas complementarias: hemograma, GUCI, gasometría, Ca, orina, EKG y Rx tórax. TAC Punción Lumbar

Date: 2014-12-29; view: 991