ANESTESIA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES

Los nervios intercostales proceden de las ramas ventrales de los nervios torácicos y corren en forma segmentaria por debajo de la respectiva costilla, alcanzando el borde inferior de la misma a nivel del ángulo costal, localizándose en el surco costal por debajo de la arteria. Los 6 primeros nervios se distribuyen en la pared torácica y los 6 inferiores se continúan en la pared abdominal inervando músculos y piel. El lugar de elección para el bloqueo está situado a la altura del ángulo costal, en la parte en que la costilla es más accesible a la palpación. Las costillas inferiores son fácilmente palpables procurando que el paciente levante el brazo hacia arriba y hacia delante, desplazando la escápula, alcanzando así el ángulo costal para bloquear así hasta el 4º y 5º nervios intercostales.

-Técnica: paciente en decúbito lateral o prono. Palpar con los dedos el borde inferior costal desplazando ligeramente la piel hacia arriba. Introducir la aguja inclinándola un poco dirigiéndola hacia arriba, contactando con la superficie ósea.Posteriormente se desplaza la aguja sobre la superficie costal hasta que la punta resbala por el borde inferior de la costilla introduciendo la aguja aproximadamente 3 mm más allá del borde óseo. Aspirar e inyectar.

-Dosis: 5-10 mL lidocaína 0,5-1%, mepivacaína 1%.

-Indicaciones: fracturas costales, postoperatorio de cirugía abdominal.

-Complicaciones: neumotórax.

Si la palpación costal no es posible no realizar punción.

BLOQUEO NERVIOSO DEL CODO

El bloqueo comprende al nervio cubital, mediano y radial,bloquear dichos nervios es un procedimiento relativamente sencillo, que nos permite anestesiar la porción distal del antebrazo y la mano.

Nervio cubital

Se origina en la axila y termina en la paloma de la mano,sus fibras dependen de las raíces C8 y T1 del plexo braquial,es fácil de palpar detrás de la epitróclea y por fuera del olécranon.

-Técnica: paciente con flexión de la articulación del codo en ángulo recto e insertar la aguja y avanzar hacia el nervio sin llegar a contactar con él mientras que con la otra mano se mantiene fija la articulación. Se aspira y se inyecta. Pueden aparecer parestesias aunque no es contraindicación para abortar el bloqueo; si aparece dolor intenso y brusco, debe retirarse la aguja 1-2 mm, lo que indica que la aguja se encuentra en posición intraneural (Figura 9).

-Dosis: xilocaína 1%, bupivacaína 0,25% o equivalentes.

Nervio mediano

Se localiza medialmente a la arteria braquial, entre el músculo braquial anterior y la aponeurosis del músculo bicipital. Entra en el antebrazo entre los dos fascículos del pronador redondo.

-Técnica: con el codo totalmente extendido, palpamos la arteria braquial de uno a dos centímetros por arriba de la línea imaginaria que una el epicóndilo con la epitróclea. Se inserta la aguja lateralmente a la arteria , se aspira y se inyecta.Al igual que en el bloqueo del nervio cubital , si aparece dolor retirar 1-2 mm.

-Dosis:0,5 ml de Xilocaina 1% , Bupivaciaina 0,25% o equivalentes.

Nervio radial

Sus fibras proceden de las raíces C5, C6, C7 y C8. El nervio se encuentra a nivel del epicóndilo humeral a un centímetro por fuera del tendón bicipital y medialmente al músculo supinador largo. El nervio radial está estrechamente relacionado con el músculo cutáneo, por tanto su bloqueo produce bloqueo de ambas estructuras.

-Técnica: con el miembro superior extendido, se palpa el espacio entre el tendón del bíceps y el músculo supinador largo, se dirige la aguja en él hasta provocar parestesias o contactar con el epicóndilo; si no aparecen parestesias cambiar la dirección hacia el cóndilo más lateralmente.

-Dosis: 0,5 mL xilocaína 1%, bupivacaína 0,25% o equivalentes (Figuras 11 y 12).

BLOQUEO DE LA MUÑECA

Inervada por las ramas terminales de los anteriores nervios mencionados (cubital, mediano, radial). El nervio cubital y el radial inervan las estructuras profundas de la cara

anterior de la mano, el nervio radial sólo inerva la piel. Los bloqueos nerviosos a nivel de la muñeca sólo deben usarse para intervenciones en la piel o como forma de alivio del dolor postoperatorio (Figura 13).

Nervio mediano

Se encuentra entre los tendones del músculo palmar mayor y del menor. La aguja se aplica a nivel del borde externo del palmar menor verticalmente.

-Dosis: 2-3 mL xilocaína 1%.

Nervio cubital

Se encuentra por fuera del tendón del palmar mayor a nivel de la apófisis estiloides del cúbito. La aguja se inserta por fuera del tendón.

-Dosis: 2-3 mL de xilocaína 1%.

Nervio radial

Se encuentra a nivel de la muñeca en la fascia superficial donde se ha dividido en sus ramas terminales. La aguja se aplica entre la arteria radial por delante y el tendón

-Dosis: 4 mL xilocaína 1% (inyectando de 0,5 mL en 0,5mL). No se aplicará adrenalina por la posible isquemia.

BLOQUEOS DIGITALES

Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos (una rama dorsal y una rama palmar).

Técnica: se inserta la aguja en la base del dedo hasta contactar con la falange proximal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando el anestésico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a medida que se retira lenta-mente. Se repite en la cara palmar, obteniendo un semicírculo de anestesia local, al repetirse en la otra cara del dedo se completa el anillo (Figura 15).

4.14 Principios básicos de cirugía menor

En este capítulo trataremos los procesos quirúrgicos sencillos que por frecuencia, localización (piel, celular subcutáneo y anejos) y bajo requerimiento de tiempo, material especializado, riesgos y complicaciones potenciales se presentan en un servicio de urgencias.

Estos procesos son principalmente:

• Cura y reparación de heridas.

• Drenaje de abscesos (quistes pilonidales, abscesos perianales, panadizos y paroniquias, quistes sebáceos infectados y heridas quirúrgicas infectadas).

• Hematomas subungueales.

• Uña encarnada.

• Trombectomía hemorroidal.

ASPECTOS PREVIOS A LA REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Antes de la realización de cualquiera de estas técnicas,se deberán observar una serie de normas básicas para la realización de cualquier procedimiento quirúrgico:

• Realización de correcta historia clínica en la que se debe prestar especial atención a la presencia de alergias a anestésicos tópicos, toma de medicación (AAS, Sintrom ® , heparinas, corticoides, inmunosupresores…), procesos patológicos intercurrentes (inmunodepresión, valvulopatías,procesos que requieran profilaxis de endocarditis, problemas psicosociales que hagan improbable el seguimiento ulterior…) susceptibilidad a cicatrices hipertróficas o queloides, etc.Exploración física minuciosa prestando atención especial a posibles lesiones asociadas que requieran tratamiento especializado (fístulas complejas, lesión de tejidos profundos …) y lesiones que afecten a regiones anatómicas de riesgo (ángulo mandibular, arco zigomático y sien, zona retroauricular, canto interno del ojo,triángulo cervical posterior, fosa supraclavicular, axila,epitróclea, zona volar del carpo (región radial), cara extensora de manos y pies, caras palmar y lateral de los dedos,ingle, zona externa de rodilla…).Obtención del consentimiento informado del paciente, a ser posible de manera escrita.Se deberá procurar unas correctas asepsia y desinfección , procurando un lavado exhaustivo de manos, uso de guantes estériles, lavado de la zona con antisépticos tipo povidona yodada, colocación de paños estériles fenestrados, uso de material estéril (bisturís, pinzas, mos-quitos…) y desechable.Se procurará, en la medida de lo posible, realizar una anestesia adecuada según la región anatómica en la que se localice la lesión y el tipo de procedimiento (véase capítulo correspondiente).Se debe garantizar un seguimiento posterior a la realización de la técnica, procurando evitar en la medida de lo posible estos procedimientos si no tenemos garantías suficientes de esto.

CURA Y REPARACIÓN DE HERIDAS

Ante cualquier paciente que presente una herida, quizá el proceso más común en los servicios de urgencias, tras la realización de una correcta anamnesis y exploración (prestaremos especial atención a los bordes de la herida, drenaje y vascularización correctos, posible presencia de cuerpos extraños, lesión de tejidos o estructuras profundas, signos de infección…) y tomando las precauciones previamente apuntadas se debe actuar con la siguiente técnica :

• Limpieza de la herida por irrigación con abundante suero fisiológico y gasas, evitando en la medida de lo posible la utilización de instrumental y materiales que desprendan fibras (algodón, papel…), eliminando así restos de cuerpos extraños y exudados (previamente al lavado recoger muestras para cultivo) permitiéndose una correcta visualización de la misma.

• Retirar el tejido necrótico y los esfacelos mediante arrastre mecánico (gasas) y seccionar los bordes unos milímetros hasta obtener unos de aspecto sano ligeramente sangrantes ( Friedrich ) que facilitarán la cicatrización y disminuirán las complicaciones.

• Hemostasia mediante presión preferiblemente o técnicas como coagulación con nitrato de plata, ligadura… si es preciso.

• Aproximación y sutura primaria de los bordes (sólo en caso de heridas de menos de 6 horas de evolución –12h en cara–, sin signos de infección, con bordes de fácil aproximación).

– En la piel usaremos preferentemente puntos discontinuos con material no reabsorbible (seda, nylon, polipropileno…) que serán simples (Figura 1) en caso de zonas de poca tensión o profundidad, y colchoneros verticales (Figura 2) en regiones de mayor tensión (codos, rodilla,muslo…), profundidad o necesidad de mejor hemostasia.

– En el celular subcutáneo, en caso de necesidad por gran separación de bordes, realizaremos puntos discontinuos simples enterrados (Figura 3) con material reabsorbible (ácido poliglicólico, polidioxanona…).

– Uso de grapas (Figura 4): se puede utilizar ante heridas en cuero cabelludo, tronco y extremidades y, como cierre provisional, debido a su rapidez, poca reacción tisular, resistencia y bajo riesgo de complicaciones.

– Las suturas adhesivas son útiles en pequeñas laceraciones, riesgo de infección, como refuerzo de otras suturas… Se deben mantener secas el mismo tiempo que la sutura con hilo.

NB: en caso de heridas sucias, con signos de infección,de mucho tiempo de evolución, heridas por arma de fuego,mordeduras de animales… procederemos cubriendo la her-da con un apósito estéril y estrecha vigilancia durante 48-72 horas, realizando una sutura primaria diferida si no se presentan complicaciones. En heridas infectadas (tras el tratamiento de la infección oportuno) o tratadas tardíamente se puede realizar una sutura secundaria tras una limpieza y desbridamiento exhaustivo de la misma. En caso de heridas contusas con bordes no aproximables se procede a una cura por segunda intención.

• Limpieza con suero fisiológico y cura de la herida tratada con povidona yodada o similares.

• Se tapará la herida con un apósito estéril y vendará en caso de necesidad de inmovilización, recomendándose cura local de la lesión cada 24-48 horas hasta la retirada de la sutura (que depende de la región, edad, seda utilizada) (Tabla 1) mantenimiento seco de la misma, así como indicaciones de protección solar total de la cicatriz posterior.

• Se realizará profilaxis antitetánica y antibiótica en caso necesario.

Entre las complicaciones que se pueden presentar tras la sutura de una herida destacan:

• Hemorragia: se puede evitar usando un vasoconstrictor si es posible, o isquemia regional.

• Hematomas y seromas por mala aproximación de los tejidos profundos, pudiendo infectarse (véase Tratamiento de herida quirúrgica infectada).

• Infección (véase Tratamiento de herida quirúrgica infectada).

• Dehiscencia de sutura por incorrecta aproximación de los bordes, la retirada temprana de la sutura o uso de material inadecuado.

• Granuloma reactivo a la sutura. Se debe retirar el material, limpiar el tejido y resuturar.

• Necrosis tisular por tensión excesiva en la sutura, que dificultan la circulación y cicatrización. Requiere desbridar y cura por segunda intención.

• Hiperpigmentación de la cicatriz que evita recomendando protección solar de la cicatriz durante un año.

• Cicatriz hipertrófica (cicatriz prominente, limitada a sus bordes, que suele necesitar derivación a cirugía).

• Queloides (cicatriz prominente no limitada a sus bordes,típica de regiones como hombros, pecho, espalda … y que suele requerir tratamiento quirúrgico o infiltración corticoidea).

Date: 2015-12-24; view: 835