Adresa de domiciliu permanent

FORMULAR DE APLICARE

*acest formular este gratuit şi poate fi multiplicat

1. Date personale şi de contact:

Nume de familie _______________________________________________________________________

Prenume _______________________________________________________________________

Data naşterii (ziua/luna/anul) ____/____/19____ Sex □ M □ F

Naţionalitatea____________________ Cetăţenia____________________

Adresa de domiciliu permanent

Str. __________________________________ , bloc nr. _________ , ap. ________

Localitate ____________________ , raion __________________________________

Cod poştal: MD-_ _ _ _ , telefon ___________________, celular ________________

E-mail __________________________________

2. Informaţie academică:

Denumirea instituţiei de învăţămînt superior ________________________________________________

______________________________________________________________________

Facultatea_______________________________________________________________________

Specializarea_______________________________________________________________________

Anul înmatriculării ________________ , anul preconizat al absolvirii______________

Studii în bază de □ buget □ contract

Adresa instituţiei ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________

Denumirea instituţiei de învăţămînt preuniversitar absolvită:

Şcoală/ Liceu/ Colegiu ________________________________________________________________________

Anul absolvirii ________________

Adresa instituţiei ________________________________________________________________________

_________________________________________________________

3. Scrisoare de motivare:

Compuneţi un eseu (volumul maxim – 2 pagini), în care să daţi răspuns la următoarele trei întrebări. Folosiţi o foaie separată.

1) Precizaţi motivele care v-au îndemnat să aplicaţi la studii, la specialitatea aleasă.

2) Ce obiective academice şi profesionale v-aţi propus pentru perioada anilor de studii? În ce mod bursa obţinută o să vă ajute să le realizaţi?

4. Date despre părinţi sau reprezentanţi legali:

Numele, prenumele tatălui _________________________________________________________

Statut civil□ celibatar □ căsătorit □ separat □ divorţat □ văduv □ decedat Studii □ primare □ medii □ superioare □ fără studii

Ocupaţie □ salariat □ agricultor □ liber profesionist □ întreprinzător

□ şomer □ pensionar □ invalid □ fără ocupaţie

□ plecat la muncă peste hotarele RM □ altele Domeniu de activitate/ locul de muncă ___________________________________________________

Numele, prenumele mamei _________________________________________________________

Statut civil□ celibatară □ căsătorită □ separată □ divorţată □ văduvă □ decedată Studii □ primare □ medii □ superioare □ fără studii

Ocupaţie □ salariată □ agricultoare □ liber profesionistă □ întreprinzătoare

□ şomeră □ pensionară □ invalidă □ fără ocupaţie

□ plecată la muncă peste hotarele RM □ altele

Domeniu de activitate/ locul de muncă ___________________________________________________

Numele, prenumele tutorelui (după caz)__________________________________________________

Statut civil□ celibatar □ căsătorit □ separat □ divorţat □ văduv □ altele Studii □ primare □ medii □ superioare □ fără studii

Ocupaţie □ salariat □ agricultor □ liber profesionist □ întreprinzător

□ şomer □ pensionar □ invalid □ fără ocupaţie

□ plecat la muncă peste hotarele RM □ altele

Domeniu de activitate/ locul de muncă __________________________________________________

5. Necesităţile sociale caracteristice:

Bifaţi în cazul în care situaţia de mai jos vă caracterizează. Se vor prezenta documentele doveditoare.

□Familie cu venituri modeste, indicaţi venitul mediu lunar din an curent ________________

□Familie cu 3 şi mai mulţi copii (inclusiv candidatul), precizaţi numărul______________

Din ei sub 18 ani ____/ peste 18 ani ____, dintre care □ angajaţi (nr) ____ □ studenţi (nr) ____

□Dizabilităţi (gradul de invaliditate)precizaţi ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

□ Semiorfan□ Orfan□ Sub tutelă□ Sub curatelă

6. Declaraţia veridicităţii informaţiei:

Eu, (nume, prenume) _______________________________________ certific veridicitatea informaţiei prezentate în acest formular, precum şi în actele anexate, asumându-mi responsabilitatea pentru aceasta.

Data: ……………………………………… Semnătura: ……………………………………..

7. Lista de verificare a dosarului de aplicare:

Bifaţi documentele care se includ în dosarul dvs de aplicare:

□ Formular de aplicare completat;

□ Scrisoare de motivare;

□ Adeverinţa tip A (vezi mostra inclusă la formularul de aplicare). Adeverinţa trebuie să fie semnată şi ştampilată la decanatul facultăţii din cadrul universităţii, în care este înmatriculat studentul;

□ Declaraţia de Veridicitate a Informaţiei (vezi mostra inclusă la formularul de aplicare);

□ Copiile xerox a diplomelor/ documentelor doveditoare de participare sau performanţă în diferite activităţi extracurriculare obţinute pe parcursul ultimului an de studii preuniversitar (în cazul în care există);

□ Actul despre componenţa familiei;

□ Documentele care confirmă marimea şi sursa de venit a părinţilor sau a reprezentanţilor legali (certificate de salariu, declaraţii pe propria răspundere ş.a.);

□ Certificatele de şomer a părinţilor sau a reprezentanţilor legali (dacă este cazul);

□ Copie xerox a Carnetului de Pensionar, cu indicarea sumei pensiei primite sau un certificat de la Casa Naţională a Asigurărilor Sociale referitor la mărimea pensiei primite;

□ Copie xerox a Certificatului de confirmare a gradului de invaliditate a părinţilor sau a reprezentanţilor legali, cu indicarea sumei alocaţiei sau pensiei primite;

□ Copie xerox a Certificatului de divorţ al părinţilor (dacă este cazul);

□ Copie xerox a Certificatului de deces al părintelui/părinţilor (dacă este cazul);

□ Adeverinţă ce atestă statutul de copil orfan, cu indicarea sumei pensiei primite;

□ Copie xerox a documentelor care să ateste calitatea de reprezentant legal al persoanei care răspunde pentru solicitant, inclusiv certificatul pentru indemnizaţia de tutelă primită (dacă este cazul);

□ Copie xerox a Certificatului de confirmare a gradului de invaliditate, cu indicarea sumei alocaţiei sau pensiei primite (pentru tinerii cu dizabilităţi);

□ Copie xerox a buletinului de identitate a aplicantului;

Termenul limită de depunere a dosarului - 28 noiembrie 2014!

Atenţie!!!

1) NU SUNT ELIGIBILI Programului “Burse pentru Viitorul Tău!”, tinerii care au absolvit deja o universitate, cei care îşi fac studiile cu finanţare integrală din buget (ex: Institutul Militar al Forţelor Armate “Alexandru ce Bun” etc.), cei care beneficiază de burse similare din partea altor organizaţii sau fundaţii!

2) Vă rugăm să reţineţi că, în conformitate cu Procedura şi Regulamentul Programului “Burse pentru Viitorul Tău!”, aplicanţii care au furnizat informaţii incomplete sau eronate şi au prezentat documente falsificate NU VOR FI ELIGIBILI pentru nici un alt program administrat de către Centrul de Informaţii Universitare!

3) Centrul de Informaţii Universitare va folosi informaţia din acest formular şi din documentele prezentate EXCLUSIV CU TITLU DE UZ INTERN, pentru evaluarea candidaţilor şi desemnarea bursierilor programului. SUB NICI O FORMĂ SAU ÎMPREJURARE DATELE NU VOR FI FĂCUTE PUBLICE, fără acordul solicitantului!

Date: 2016-03-03; view: 807