Boala stomacului operat. Etiopatogenie. Clasificare. Ulcerul peptic al gurii de anastomoza. Diagnosticul pozitiv. Tratament.

BSO este o suferinţăceaparetardivpostoperator la pacienţiioperaţipentruulcerul gastric sau duodenal, exceptiesuturaulcerului.

Etiopatogenie

Gastrectomiaparţialăpentruboalaulceroasă a stomacului, duodenului conduce la diminuareasaudispariţiafuncţiei de rezervor a stomacului, iarlipsapilorului, care asigurăfuncţia de frână a evacuăriigastriceşiîmpiedicătrecereaparticulelor> 1mm, vafacilitainstalarearefluxuluiduodeno-gas-tral, cu dezvoltareagastritei de bont gastric, care la rândulsău se poatetransformaîn cancer de bont. Înlipsa HCI se vordezvoltatulburări de absorbţie a Fe, Ca; disbacteriozăintestinală, stăricefavorizează anemia, avitaminoza, instalareasindromului de malabsorbţie.

Clasificarea BSO:

I. Afecţiuniorganice:

ulcerul peptic recidivant;

ulcerul peptic al jejunului;

fistulagastrojejunocolică.

II. Sindroamelepostgastrorezecţionale:

sindromulstomacului mic;

Sindromul Dumping precoce;

Sindromul Dumping tardiv (hipoglicemic);

gastritaalcalină de reflux jejuno-, duodenogastricşiesofagita de reflux;

sindromulacut al anseiaferente;

sindromulcronic al anseiaferente.

III. Sindroamelepostvagotomice:

disfagia;
- gastrostaza;

duodenostaza;

diareea.

IV.Sindroamelemalabsorbţieiintestinale.

Ulcerul peptic recidivantCauzelerecidiveiulcerului peptic celemaifrecventesunt: rezecţiagastricăeconomă; păstrareaantrului la capătulanseiaferente; vagotomiaincompletă; îngustarea GDA; gastrinomul -sindromulZollinger-Ellison; hiperparatireoidismulprimar - adenom

Clinică.

Debuteazăînprimii 2 anidupăoperaţie.Durereaînparteasuperioară a abdomenului se manifestă la 90% din pacienţi, darpierderitmicitatea, estemai des continuă, cedeazămaigreu la antacide, de regulă cu sediuîn spate, poate fi însoţită de diaree. Este multmaiintensivă ca durereaulceroasătipică, consecinţă a penetraţiilorfrecventeînorganeleînvecinate, nu recunoaşteperiodicitate.

Complicaţiile

UPR mai des vizează: hemoragiace se manifestăîn 20% din cazuri; anemia care în 50% din cazuriesteconsecinţahemoragiilorocultesau a dereglărilor de absorbţie; perforaţiace se dezvoltăîn 1 -9% din cazuri. Mai des penetreazăorganeleadiacenteşipoate fi cauzafistuleigastrojejunocolice.

Diagnostic.

Examenulradiologiebaritatmarcheazăprezenţanişei. Datorităcondiţiiloranatomicepostoperatoriideosebite, aceastămetodăestedificilă din punct de vedere diagnostic şi cu un procent mare de rezultate false. FEGDS estemetodadiagnostică de elecţie. La examenul endoscopic se vadeterminalocalizareaulcerului (gura de anastomoză, ansajejunală, duoden), dimensiunealuişi se vorrecoltabioptatepentruexamenul histologic, se voraplica probe pentrudeterminareaheliobacterului.

Tratamentul

medical conservator esteefectuatpreope-ratorînscopulmicşorăriiplas-tronuluiinflamatorperiulceros. Reintervenţiachirurgicalăvaavea ca scopînlăturareacauzeirecidiveiulcerului peptic. Înulcerul peptic dupărezecţiaBilroth-I sevapracticarerezectia de tip Bilroth-II sauvagotomiatrunculara VT), îndreptatăsprediminuareahipersecreţiei HCI.

Cauzele de bază ale ulcerului peptic dupărezecţiaBilroth-II suntrezecţiagastricăeconomă, mucoasaantraiărezidualădeasuprabontului duodenal.Preoperator se vadeterminacauzaconcretă a recidiveiulcerului peptic princercetareasecreţieigastriceşi a niveluluigastrineiserice. Primulcazimpunererezecţiegastrică, al doilea - rezecţiaporţiuniiantraledeasupraduodenului

Colita ulceroasă nespecifică. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Complicaţii. Tratamentul conservativ şi chirurgical.

Colitaulceroasănespecifică (CUN) este o boalărară, care se caracterizeazăprininflamaţiaşidistrugereaţesutuluiintestinuluigros.

· Termenul "nespecifică" indicăfaptulcăboalaapare de la sine, fărăniciocauzăexternăspecifică

· Termenul "ulceroasă" întimpulexacerbărilor, la pacienţii cu colităulceroasă, pemucoasaintestinalăapar multiple ulcerehemoragice.

La majoritateapacienţilor care suferă de colităulceroasă, boalaafecteazăzonarectală, chiardeasupraanusuluişi se răspândeştetreptatmaisus, capturândcolonul sigmoid şi, înunelecazuri, întregulintestingros.

Colitaulceroasănespecificăevoluează, de obicei, sub formă de alternareaepisoadelor de exacerbareşi de remisiune a bolii.

Etiologie:

Teoriaimunitara (Ac impotricamucoasei), infectioasa.

Potrivitunorsurse, consumullapteluişi al produselor lactate poateprovocaexacerbărilebolii.

Potrivitunorstudii, îndepărtareaapendicelui (de obicei, din cauzaapendicitei acute), încopilăriatimpurie, reduce riscul de a dezvoltacolitaulceroasă.

Clasificare:

1.Dupa forma evolutiva: atacacutprimar, cronica continua (6luni tratfararezult), cronicarecidivanta(4-16 sapttrat cu remisie)

2.Dupagravitateaprocesuluiinflamator: usoara, medie, grava

3.Dupaactivitateaendoscopica a procesuluiinflamator: minimal, moderata, pronuntata

4.Dupaafectareacolonului: colita distal, colitasubtotala, colitatotala (pancolita)

5.Dupacomplicatii:

-locale: megacolon toxic, perforatie, hemoragie, malignizare, pseudopolipoza

-sistemice: osteoarticulare (artrita, sacroileita), hepatobiliare (hepatita, ciroza, angiocolitaprimarasclerozanta), oftalmologice (iridociclita, uveitapozterioara), urologice(urolitiaza, glomerulonefrita, sindromhepatorenal)

Tabloul clinic:

Simptomeleprincipale ale coliteiulceroasesunt diareea hemoragicasidurereaabdominala, asociindfrecvent, in cazurilemai severe, febra siscadereponderala.In cazurileusoare de boala pot apareaunulsaudouascauneneformatepezicontinandputinsange, faramanifestarisistemice.inschimb, pacientul cu boalaseverapoateprezentascauneneformatefrecvente, continandsangesipuroi. Semnelefizice ale coliteiulceroasesunt de obiceinespecifice; poate fi prezenta o distensieabdominalasau o sensibilitate de-a lungulcolonului.incazurileusoare, examenulfizic general va fi normal. Manifestarileextracoloniceincludartrita, modificaricutanatesausemne de afectare hepatica.Febra, tahicardiasihipotensiuneaposturalasunt, de regula, asociatecazurilormai grave.

Examenele de laboratorsuntadeseanespecificesireflecta de regulagradulsiseveritateahemoragieisiinfla-matiei.anemia,deficit de fiersecundarpierderiicronice de sange. La pacientul cu boalasevera, febril, se observafrecvent o leucocitoza cu devierea la stanga a formuleileuco-citare, precumsi o viteza de sedimentare a hematiilorcrescuta. Anomaliileelectrolitice, in special hipopotasemia, reflectagraduldiareei.

Diagnosticul:anoscopia, rectoromanoscopia, colonoscopia la care in diferitesegmente ale intestinuluisaupeparcursulintregului colon se depisteazainflamatiamucoasei cu edem, hiperemie cu singeraremarita la atingere, numeroaseulcere acute, micsorareamobilitatiimucoasei, atrofiapliurilorsi a mucoasei . lairigografie – lipsahaustrelor, ingustareasegmentarasautotala a lumenuluicolonului, defecte de umplere, granularedifuza..

Diagnosticuldiferential:

Cu colitagranulomatoasa (boala Crohn) pentru care estecaracteristica o decurgerecronica cuformareafisurilor, fistulelor, infiltratelor in abdomen.

Colitaischemica se intilneste la bolnavi in virsta de 60-70 anisi se caracterizeazaprindureri inparteastinga a abdomenuluidupamincare.

Dizenteria se intilnestemai des la virstatinara, afecteazasegmentulproctosigmoidal, rolul decisive in diagnostic apartineexamenului bacteriologic.

Tratament:

Conservator:

-derivati de sulfasalazina (salazopyrina, asulfidine)

-corticoterapia (hidrocortizon, prednizolon, ACTH)

-imunodepresoare (azatiopirina , 6-Mercaptopurina, 6-Tiofuanina)

- medicatiesimptomatica in functie de formeleevolutive ale bolii (sedative, analgetice, antispastice)

-antibioticoterapia cuspectrularg (ampicilinasiderivatii de Tetraciclina)

Chirurgical:esteindicat in caz de esec al trat medical complex; deseori are indicatii de urgent in perforatiacolica, megacolonul toxic, hemoragii massive. Interventiile elective sunt indicate in formele cornice cu complicatii locale, in stadiul de pseudopolipisau in formele de colitatotala cu evolutiepeste 10 ani(pentrurisculmalignizarii), in formele cu stenoze benign sau cu complicatiianorectale.

Interventiichirurgicalesunt de 3 grupuri:

-operatiipaliative- operatii de excluderececonstau in aplicareacolostomeisauileostomei- se aplica in cazulinfectariicavitatii abdominal, dilatariitoxice a colonuluipefundalulconditiei clinic-biologicetarate a pacientului; operatiile de restabilire a integritatiicolonului se vorefectua in termene de 2-12 luni

-operatiileradicale-rezectiasubtotala a colonului (operatiaSchnider), proctcolectomie

-operatiile reconstructive de restabilire se efectueaza la 6-12 lunidupaoperatii radical siconstau in aplicareaanastomozeiileorectalesauileosigmoidale, procedeelor de ileocoloplastica (IPAA in ‘’J’’ ori ‘’S’’, IAA Dumitriu-RavichsauKock, ascendostomatransanala). Colestomiaprogramatapoate fi completata cu operatie reconstructiveprimara. Letalitateadupaoperatieconstituie 12,5%.

BILETUL 25

Stenozele esofagiene postcaustice. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnostic. Tratamentul chirurgical precoce si tardiv. Bujirajul tardiv. Procedeul chirurgical Gavriliu, Yudin de esofagoplastie. Complicaţii.

Arsurile esofagului prin substanțe caustice în procesul de cicatrizare duc la constituirea stricturilor esofagiene.

În intoxicațiile grave, acțiunea necrotică interesează total tunicile esofagului, în aceste cazuri mucoasa sau chiar stratul muscular se elimină sub formă de suprafețe întregi de mucoasă sau tuburi de țesut necrotic, iar locul e ocupat de cicatricii care duc la stenozarea lumenului.

Clasificarea:

Gardul I: stenoza este limitată la mai puțin de întreaga circumferință a esofagului, fiind localizată la un segment liniar, scurt și neprezentînd disfagie.

Gradul II: strictura este inelară, fibroza este extinsă la mucoasă și stratul submucos, fiind în general elastică și nu produce disfagie, dar uneori pot apărea episoade de impactare alimentară a esofagului.

Gradul III: strictura ia în genral o formă de halteră, în care mânerul reprezintă zona de maximă stenoză. Lungimea stricturii este stabilită în mod arbitrar la mai puțin de 1,25 cm.

Gradul IV: strictură care depășește 1,25 cm, fiind împărțită la rîndul ei în 2 tipuri: gr.IV A, superficial și ușor dilatabil, IVB, strictură cu pereții fibroși și îngustare importantă a lumenului, cu tendință la restenozare rapidă după dilatație.

În faza a treia, de stenoză esofagiană, se pune problema alegerii între dilatări și intervenția chirurgicală în funcție de întinderea și gradul stenozei, de timpul scurs după accident și suficiența de dilatație a esofagului.

Indicația operatorie se face în cazurile de stenoze strânse sau extinse, mai vechi de 6 luni, care nu pot fi supuse în continuare dilatărilor. Tratamentul chirurgical vizează restabilirea tranzitului esogastric prin crearea unui nou esofag – esofagoplastie sau prin ocolirea zonei stenozate.

Tratament chirurgical precoce: este aplicat în prima lună după ingestia agentului coroziv, fiind determinat de imposibilitatea reluării alimentației pe cale orală , se utilizează gastrostomia, duodenostomia sau jejunostomia; sau datorită aparițieii unei stenoze gastrică prepilorice, se recomandă o antrectomie economă și restabilirea continuității cu doudenul. În leziuunile gastrice extinse peste 70% se practică o gastrectomie subtotală, cu anastomoză pe o ansă jejunală exclusă în Y.

Tratamentul chirurgical tardiv: se aplică numai la 6 luni de la accident, cînd leziunile postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Indicații: stenoza esofagiană totală, tentativele de dilatație au eșuat; esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular sau sinuos; esofagul care nu poate fi dilatat; esofagul cu fistulă.

Drept material pu confecționarea esofagului se folosește stomacul, intestinul subțire sau colonul. Un tub de esofagoplastie trebuie să aibă o lungime suficientă (cca 25 cm) pu a ajunge pînă deasupra primei stenoze a esofagului.

Procedeul Gavrilui – esofagoplastie cu tub gastric din marea curbură a stomacului. Procedeul este facilitat de splenectomie și mobilizarea cozii pancreasului pu a realiza un tub gastric suficient de lung chiar pu o anastomoză cu faringele.

Procedeul Iudin – esofagoplastia cu intestin subțire, utilizează jejunul proximal care se secționează la 20-30cm de unghiul duodeno-jejunal, segmentul distal aducîndu-l pînă la regiunea cervicală unde se anastamozează cu esofagul, iar tranzitul jejunal se reface printr-un montaj în „Y”. Dezavantajele constau în dificultatea asigurării unei bune vascularizații a neoesofagului, care uneori se poate necrotiza.

Boala stomacului operat. Etiopatogenie. Clasificare. Ulcerul peptic al jejunului. Fistula gastro-jejuno-colică. Diagnosticul pozitiv. Complicaţii. Tratamentul chirurgical.

BSO este o suferinţă ce apare tardiv postoperator la pacienţii operaţi pentru ulcerul gastric sau duodenal.

Etiopatogenie

Gastrectomia parţială pentru boala ulceroasă a stomacului, duodenului conduce la diminuarea sau dispariţia funcţiei de rezervor a stomacului, iar lipsa pilorului, care asigură funcţia de frână a evacuării gastrice şi împiedică trecerea particulelor > 1mm, va facilita instalarea refluxului duodeno-gas-tral, cu dezvoltarea gastritei de bont gastric, care la rândul său se poate transforma în cancer de bont. În lipsa HCI se vor dezvolta tulburări de absorbţie a Fe, Ca; disbacterioză intestinală, stări ce favorizează anemia, avitaminoza, instalarea sindromului de malabsorbţie. Drept consecinţă, postoperator se pot dezvolta noi stări patologice, unite în noţiunea de „Boală a stomacului operat" (BSO).

Frecvenţa BSO variază între 10-25% din cazuri.

Aşa, de exemplu rezecţiile gastrice sunt mai frecvent urmate de sindromul Dumping, iar vagotomia - de ulcerul peptic recidivant şi sindromul diareic. Sindromul de ansă aferentă apare în rezecţia gastrică cu gastroenteroanastomoză (GEA). Anemia macrocitară, de regulă, se va instala în gastrectomii totale.

Clasificarea BSO:

I. Afecţiuni organice:-ulcerul peptic recidivant;- ulcerul peptic al jejunului;-fistula gastrojejunocolică.

II. Sindroamele postgastrorezecţionale:-sindromul stomacului mic;-Sindromul Dumping precoce;-Sindromul Dumping tardiv (hipoglicemic);-gastrita alcalină de reflux jejuno-, duodenogastric şi esofagita de reflux;-sindromul acut al ansei aferente;-sindromul cronic al ansei aferente.

III. Sindroamele postvagotomice:-disfagia;- gastrostaza;-duodenostaza;-diareea.

Date: 2016-01-14; view: 1045