Anatomia şi fiziologia pancreasului. Metode de explorare complexă a bolnavilor cu patologia chirurgicală a pancreasului

Localizat retrogastral.Organ glandular impar,retroperitonial la hotarul epi-mezogastru,la nivelul 10-11 Th,1-3 vertebre lombare,maturi lungimea de la 12-14cm-20-25cm,masa 50-120g.Format din cap,corp,coada-ductul principal Wirsung,situat de a lungul organului si colecteaza sucul pancreatic din ductele lobulare.Vascularizatia-a,hepatica,mezenteriala Sup,lienala.Evidentiate 12 artere proprii ale pancreasului si 5 arcade,sistemul venos repeta traiectul sis.arterial.Ap,nervos-n,simpatic(ambii nervi splahnici),n,parasimpati (trunchiul Post n.vag).Secretia pancreatica reglata de sistemul nervos parasimpatic,iar durerea de sistemul nervos simpatic.

Metode:.Testul secretin-pancreoziminic. Principii: secretina stimulează secreţia bicarbonaţilor, pancreozimina - a enzimelor pancreatice. Sondă duodenală cu trei canale. Porţia bazaiă se colectează 30 min; se administrează i/v pancreozimina 1,5 U l/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretina în aceeaşi doză şi fiecare 20 min se colectează trei porţii. Se determină: bicarbonaţii, lipaza, amilaza, tripsina.

Tipurile testului în PC;

1. Insuficienţa secretorie totală

2. Scăderea cantitativă a volumului secretului şi enzimelor

3. Scăderea calitativă: scăderea volumului bicarbonaţilor şi enzimelor

4. Insuficienţa fermentativă izolată: apare pe fundalul dereglărilor de alimentare, în special când alimentele sunt slab calorice, cu conţinut mic de proteine.

Examenul coprologic

Aprecierea enzimelor pancreatice în sânge şi urină:

- amilaza serică -16-30 mg/amid. pe oră;

- amilaza urinei -28-160 mg/amid. pe oră;

-tripsina serică - 23,6+ 8,4 ng/ml. Forme uşoare ale PC: 9,9 ± 4,9;grave: 2,43+1,9 ng/ml.

a) determinarea glicemiei şi glucozuriei;

b) testul toleranţei la glucoza Ştaube -Taugot: se administrează per os 50 g glucoza de 2 ori timp de 1 oră. Se determină glicemia peste fiecare 30 min timp de 3 ore. Norma: glicemia creşte de 1,5-1,8 ori. Hemograma,Examenul de urina ,Cliseu panoramic al caviatatii abdominal, USG-vizualizarea pancreasului cu schimbarile de forma si dimensiuni.Eco Doppler/TC/RMN.

BILETUL 18

Tumorile mediastinale primitive dezvoltate pe seama ţesuturilor adulte. Etiopatogenie şi morfopatologie. Simptomatologie. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Complicaţii. Tratamentul chirurgical radical, paliativ şi combinat.

II. Tumori dezvoltate pe seama ţesuturilor mediastinale adulte.

Tumori din ţesut conjunctiv. Sunt cu sediu în compartimentele posterioare ale mediastinului. Ele se împart în fibroame (benigne) şi fibrosarcoame (maligne). Fibroamele iau naştere pe seama ţesutului conjunctiv mediastinal, pleural, diafragmal etc. Este voluminoasă, dură, bine delimitată, încapsulată. Se depistează la vârsta adultă din cauza creşterii lente şi asimptomatic. Histologic constituie fibre de colagen şi fibrocite adulte, în centrul tumorii pot fi întâlnite focare de distrucţie. în 10% are loc malignizarea.

Tumori din ţesut grăsos. Sunt reprezentate de lipoame, liposarcoame şi jibernom. Se întâlnesc rar. Tumorile nu au o patogenie unică. Pot fi congenitale şi dobândite. Se presupune că aceste tumori se dezvoltă din mezenchim şi microscopic nu diferă de ţesutul adipos adult . Consistenţa depinde de dotarea lor cu fibre de colagen. Dimensiunile sunt variabile - de la 4 până la 30 cm în diametru. Histologic prezintă celule grăsoase de dimensiuni diferite. Liposarcomul este o tumoare malignă. Microscopic deosebim: lipom mult diferenţiat mixoid, puţin diferenţiat mixoid, cu celule rotunde (tip ad-enoid) şi mixte. Este caracterizat prin evoluţie lentă şi metastazare tardivă. Jibernomul este o tumoare din celule grăsoase de culoare brună.

Rabdomiomul şi rabdomiosarcomul - tumori cu sediul de predilecţie în mediastinul anterior. Se dezvoltă pe seama teratoamelor, inimii, peretelui toracic. De aceea ele nu pot fi apreciate ca tumori veritabile ale mediastinului.

11. Tumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine şi limfatice. Sunt tumori vasculare, având o localizare preponderent posterioară, rar întâlnite, egal ca frecvenţă la bărbaţi şi femei. Tumorile din vasele sanguine sunt de consistenţă moale, voluminoase, cele arteriale sunt pulsative. Coexistenţa altor hemangioame în altă parte a organismului are o mare valoare diagnostică. Vasele mari sunt interesate mai rar.Se descriu următoarele forme anatomice: hemangioame cavernoase, venoase, arteriale, capilare, mixte. După gradul de diferenţiere: a. Tumori benigne: hemangiomul, hemodectomul, angiolieomiomul,

hemangiopercitomul;

b.Tumori maligne: angiosarcomul, angioendoteliomul, hemangiopercitomul malign.

Limfangioamele sunt formaţiuni de aspect chistic, dezvoltate pe seama canalului limfatic toracic, limfaticelor comunicante sau din sacul limfatic în perioada de dezvoltare embrionară. Ele sunt benigne (limfomul), maligne (limfosarcomul) şi rar întâlnite (1,3%). Macroscopic au aspect chistic uni-sau multilocular. Cavitatea este ocupată de lichid clar sau lăptos şi căptuşită cu endoteliu.

12.Tumori neurogene. Sunt cele mai frecvente dintre tumorile mediastinului (15-30%), cu localizare preponderentă în compartimentele posterioare. Se dezvoltă din ţesuturile nervoase ale mediastinului şi ale regi
unii para vertebral e.Tumorile neurogene cuprind două grupe mari: tumori care iau naştere din elementele tecilor nervilor şi cele care se dezvoltă din celulele şi fibrele nervoase:

A. Tumorile tecilor nervilor; schwanoamele (neurinoamele), neurofibroamele,
neurosarcoamele (maligne).

B. Tumori din celulele nervoase:

a. tumori dezvoltate din celule tinere, imature - neuroblastoamele cu următoarele forme: simpatogonioame, simpatoblastoame,ganglioneuroblastrom;

b. tumori dezvoltate din celule simpatice mature – ganglioneuroamele de tip adult;

c. tumorile simpatice complexe: tumori cromafine hormonal active(feocromocitoamele), tumorile necromafine (hemodectoamele).

13. Tumorile mediastinale ganglionare (ale sistemului limfatic), în pofida faptului că majoritatea acestor tumori fac parte din maladii hematologice şi necesită tratament chimioterapeutic şi radioterapeutic, chirurgii uneori se confruntă cu formele localizate, care pun probleme de diagnostic diferenţial. Tabloul clinic al acestor tumori este foarte asemănător cu cel al tumorilor veritabile mediastinale. De aceea, uneori originea lor poate fi stabilită numai în cadrul intervenţiei chirurgicale cu examenul morfologic.în acest studiu vor fi cuprinse următoarele afecţiuni chirurgicale:

a. Granuloamele (tuberculoamele) mediastinale. Sunt rar întâlnite, situate preponderent în mediastinul superior. Macroscopic - o masa dură, cazeoasă sau cenuşie fibroasă. Histologic în majoritatea cazurilor structura este granulomatoasă. Elemente bacilare se găsesc numai în 5% din cazuri.

b. Adenopatiile sarcoidozice (boala Besnier-Boec Schaumann). Este o tumoare benignă, ce se prezintă sub următoarele forme: forma pulmonară, forma mediastinală, forma mixtă. Interes de diagnostic diferenţial au formele pure mediastinale, care pot provoca confuzii cu tumorile hilare şi cele ale mediastinului mijlociu.

c. Limfogranulomatoza mediastinului (boala Hodgkin). Localizarea mediastinală iniţială constituie 13-15% din toate localizările primare ale acestei maladii. Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi (vârsta 20- 30 de ani). Tumoarea este de mărime variabilă, interesează ganglionii limfatici în bloc, este elastică, polilobată. Histologic: aspectul celulelor Stern berg-Reed.

Limfoamele nehodgkiniene. Au un interes restrâns chirurgical. Rar afectează primar ganglionii limfatici mediastinali (2,4%). Microscopic prezintă următoarele forme: limfoblastice, imunoblastice, prolimfocitare şi limfoplasmocitare. Din cauza creşterii rapide frecvent se asociază cu sindromul compresiv.

Sindromul mediastinal se caracterizează prin următoarele manifestări:

a. Semne de compresiune pe elementele nervoase: dureri intercostale, senzaţie de arsura, voce bitonală, râguşeală, afonie (compresiune pe nervul recurent), sughiţ, imobilizarea unui hemidiafragm (compresiune pe nervul frenic), greţuri, vomă, pareză gastrointestinală, tulburări cardiace (compresiune sau infiltrarea neoplazică a nervului vag).

b. Compresiune pe sistemul cav superior:edem al feţei, membrelor superioare, toracelui, cianoză progresivă, turgescenţa venelor jugulare, circulaţie colaterală progresivă şi accentuată .

c. Compresiune pe mica circulaţie: hemoptiziirepetate, edem pulmonar, cord pulmonar.

d. Compresiunea pe bronhii şi trahee dă naştere sindromului bronşic şi diferitelor simptome respiratorii obstructive.

e. Compresiunea pe esofag provoacă Sindromul de disfagie.

f. Tulburări cardiace: palpitaţii, tahicardie. simptomele de ordin general şi local pot fi generate de următoarele complicaţii: supuraţia sau ruperea unui chist, malignizare, hemoragii etc.

În tumorile hormonal active vor apărea următoarele semne clinice: hipertensiune arterială în feocromocitoame), miastenie gravis (în tumorile de timus), hîpertiroidism (în tumorile glandei tiroide ectopice) etc.

Semnele fizice. Apar în tumorile voluminoase şi se caracterizează prin matitate sau submatitate limitată, modificări auscultatorii în cazurile asocierii unor complicaţii pulmonare, pleurale sau pericardice. La copii, se poate observa o bombare a toracelui.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe metodele radiologice şi instrumentale de diagnostic:

a. Examenul radiologie: radioscopia şi radiografia în mai multe proecţii,tomografia simplă, tomografia computerizată, pneumomediastinografia,pneumoperitoneum, radiografia pe fundalul pneumotoraxului,
esofagografia, angiografla. Ne arata-localizarea tumorii, raportul ei faţă de alte organe, uneori despre structura formaţiunii (calcificări, omogenitate etc.), însă nu denotă despre structura morfologică.

b. Ecografia-permite de a diferenţia tumorile solide de chisturile mediastinale, uneori ne informează despre
localizarea lor anatomo-topografică.

c. Rezonanţa magnetică nuclear depisteaza formaţiunile de volum de dimensiuni foarte mici,consistenţa şi structura tumorilor şi chisturilor mediastinului.

d. Metodele instrumentale de diagnostic: bronhoscopia, toracoscopia,puncţia transtoracalâ mediastinoscopia , biopsia prescalenică Daniels,mediastinotomia cu recoltarea materialului pentru biopsie, toracotomia curativ-diagnostică -ne pot informa definitiv despre originea tumorii.

Tratament, în tumorile benigne, chisturile mediastinului şi în tumorile maligne operabile tratamentul de elecţie este cel chirurgical - extirparea tumorii, însă în unele cazuri volumul intervenţiei chirurgicale depinde nu numai de răspândirea procesului patologic, dar şi de starea generală a bolnavului.Contraindicaţiile absolute ale intervenţiei chirurgicale sunt următoarele: metastaze la distanţă, sindromul cavei superioare în tumorile maligne, paralizia persistentă a coardelor vocale, afectarea pleurei cu pleurezie hemoragică, afectarea metastatică a ganglionilor limfatici paratraheali, boli concomitente decompensate

Herniile diafragmale. Etiopatogenie. Clasificare. Herniile Larrey, Bohdalec, retrosternale, posttraumatice. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratament chirurgical.

Diafragmul este o formaţiune musculotendinoasă care desparte cavitatea pleurală de cea abdominală .

Anatomia topografică a diafragmului. Localizarea herniilor congenitale şi dobândite:

1 - centrul diafragmului;

2, 3 - spaţiul sternocostal (triunghiul Larrei) - spaţiul retrosternal (triunghiul Morgagni);

4 - localizarea defectelor congenitale şi a herniilor dobândite;

5, 6 - triunghiul lumbocostal Bochdalek;

- orificiul esofagian al diafragmului;

- aorta;

- v. cavă inferioară.

Partea muscularăa diafragmului se începe după circumferinţa aperturii inferioare a toracelui, de la stern, partea superioară a cartilajelor coastelor VIl-XII şi a vertebrelor lombare .Fasciculele musculare îşi au traiectul concentric în sus, trecând în centrul tendinos al diafragmului, care formează în semidiafragmul stâng şi cel drept o proeminenţă denumită cupola diafragmului. Între segmentul sternal şi cel costal al diafragmului se află spaţiul sternocostal (triunghiul Larrei), iar retrosternal - triunghiul Morgagni, acoperit cu ţesut celuloadipos. Între segmentul lombar şi cel costal diafragmal se formează spaţiul lumbocostal -triunghiul lumbocostal Bochdalek.Diafragmul are funcţie statică şi dinamică. Herniile diafragmului: prolabarea organelor cavităţii abdominale în cavitatea toracică prin defecte congenitale sau dobândite ale diafragmului

Clasificarea herniilor diafragmale (B. Petrovski)

Herniile traumaticeapar în urma traumatismelor deschise sau închise ale diafragmului şi în funcţie de persistenţa sau lipsa sacului herniar ele pot fi adevărate sau false. Herniile adevărate au sac herniar, cele false nu au sac herniar. Trebuie menţionat că herniile diafragmale traumatice în majoritatea cazurilor sunt false, ca rezultat al rupturii concomitente a diafragmului, a peritoneului şi a pleurei diafragmale.

Herniile congenitale netraumatice apar ca rezultat al tulburărilor embriogenezei acestuia. Localizarea defectelor în diafragm depinde de faptul la ce stadiu al embriogenezei s-a oprit dezvoltarea diafragmului. În cazurile când tulburările embriogenetice s-au produs la stadiile precoce, atunci când nu s-a dezvoltat partea membranoasă a diafragmului, copilul se naşte cu eventraţia organelor cavităţii abdominale în cavitatea toracică - hernie congenitală falsă. În cazurile când diafragmul membranos s-a dezvoltat şi s-au produs tulburări în dezvoltarea muşchiului diafragmului, atunci marginile orificiului herniar sunt formate din muşchi, sacul herniar - din peritoneu şi pleură şi conţine organe ale abdomenului, În cazul defectelor congenitale ale diafragmului membranos se formează hernii gigantice pleurodiafragmale cu lipsa completă a diafragmului sau a părţii lui drepte sau stângi. La defecte ale părţii drepte a diafragmului simptomatica clinică este diminuată datorită faptului că ficatul acoperă acest defect.

Herniile adevărate netraumatice apar ca rezultat al măririi presiunii intraabdominale, diminuării tonusului acelor regiuni ale diafragmului ce prezintă locul unirii diferitelor compartimente anatomice. Aceste zone sunt:

Fisura Larrei - zona triunghiului sternocostal, formată în locul unirii părţii musculare sternale şi costale ; fisura Bochdalek -localizată în regiunea triunghiului lumbocostal, în aceste locuri diafragmul este lipsit de muşchi şi prezintă o foiţă din ţesut conjunctiv acoperită cu peritoneu şi pleură. Formarea herniilor în aceste regiuni ale diafragmului este cu atât mai probabilă cu cât e mai mare baza triunghiului sternocostal sau lumbocostal.

Herniile orificiilor Bochdalek şi Larrei pot apărea şi ca rezultat al tulburărilor de embriogeneză a diafragmului. În cazul când tulburările embriogenetice apar la etapa formării părţii membranoase a diafragmului, sacul herniar lipseşte, iar orificiul herniar este de dimensiuni mari. Dacă tulburările embriogenetice apar la etapa formării muşchiului diafragmului, orificiul herniar are dimensiuni mici şi este prezent sacul hernia.

În cazul herniilor Bochdalek orificiul herniar poate fi localizat departe posterior, sacul herniar fiind format numai din pleură, iar conţinutul herniar este rinichiul.

Hernia Bochdalek stângă se întâlneşte de 6 ori mai frecventdecât cea dreaptă. Este necesar de menţionat că la nou-născuţi hernia Bochdalek poate fi de dimensiuni mari şi fără sac herniar. În aceste cazuri datorită acţiunii presiunii abdominale pozitive şi a celei intrapleurale negative, lipsei sacului herniar, ca o formă de obstacol, toată cavitatea pleurală este ocupată de intestine. Plămânul stâng este comprimat către hil şi prezintă nu altceva decât un rudiment atelectazat. Inima este în dextrapoziţie, ce conduce la compresiunea parţială a plămânului drept. În aşa cazuri tabloul clinic se manifestă prin triada - dispnee, cianoză, dextrapoziţia inimii.

Nu rareori herniile apar în regiunea retrosternală slab dezvoltată a diafragmului -în locul unde de sus în jos trec vasele intratoracice – aşa numita hernie retrosternală - hernia Morgagni. Aceste hernii în 50% au sac herniar. Conţinutul herniar ca de obicei este lobul stâng al ficatului sau o porţiune a stomacului. Conţinutul herniar nu se ridică sus în mediastin, deoarece acest spaţiu este limitat din 2 părţi de pleura mediastinală, iar la mijloc - de stern şi pericard. Foarte frecvent acest defect al diafragmului se situează posterior mai aproape de centrul membranos al diafragmului şi se asociază cu un defect în pericard, prin care conţinutul herniar pătrunde în cavitatea pericardului.

Diagnosticul

I. Clinic. In funcţie de predominarea simptomelor clinice poate fi grupat în 2 sindroame:

1. Sindrom gastrointestinal : în caz de prolaps al stomacului prin orificiul herniar apare tabloul clinic al volvulusului stomacului - acut sau cronic, sau manifestări clinice legate cu compresiunea stomacului - simptome clinice ale stenozei gastrice de diferit grad sau ale ulcerului gastric, gastritei hemoragice. La instalarea cudurii esofagiene apar simptome de disfagie. La prolabarea intestinului subţire tabloul clinic se manifestă prin ocluzie intestinală totală sau parţială, volvulusileal. În caz de prolabare a intestinului gros (colonului), tabloul clinic se manifestă prin ocluzie intestinală acută sau cronică, colită cronică. Ficatul prolabează mult în cavitatea pleurală, fapt ce poate instala icterul mecanic.

2.Sindromul cardiorespirator: Se manifestă prin simptome de insuficienţă respiratorie, frecvent cu dureri în cutia toracică, în regiunea inimii, dereglări de ritm, simptome de insuficienţă cardiacă.

Cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmale traumatice sunt: apariţia sau intensificarea durerilor în epigastru, în semitoracele respectiv sau în rebordul costal, precum şi senzaţia de greutate, dispnee, palpitaţii de cord după mâncare, fapt ce-i face pe bolnavi să refuze primirea mâncării din care cauză ajung la caşexie. Deseori după mâncare apare voma, ce îmbunătăţeşte starea pacienţilor. Unii bolnavi simt o ameliorare după scaun. Tipic se consideră apariţia garguimentului în semitoracele respectiv, cât şi intensificarea dispneei la trecerea bolnavilor în poziţie orizontală. Simptomele enumerate mai sus se află în raport direct cu gradul de umplere a tractului digestiv.

La examenul obiectiv al cutiei toracice se poate evidenţia prezenţa cicatricelor, micşorarea excursiei cutiei toracice în regiunea afectată cu diminuarea spaţiilor intercostale. În caz de hernii congenitale adeseori persistă ghebul cardiac. În caz de prolaps al majorităţii organelor abdomenului în cavitatea toracică se poate menţiona excavarea abdomenului pentru prima dată descrisă de N. Pirogov.

La percuţie în regiunea afectată avem un sunet atenuat-timpanic, la auscultaţie - diminuarea sau lipsa murmurului vezicular, în locul cărora se auscultă garguiment intestinal. Nu mai puţin caracteristică este şi deplasarea matităţii cardiace, a mediastinului spre regiunea sănătoasă

II. Instrumental

- Examenul radiologic: în caz de prolaps al stomacului se poate vedea un nivel orizontal cu aer deasupra ca în cazul hidropneumotoraxului .Ca de obicei, acest nivel se ridică după ingerarea mâncării, lichidelor; la prolabarea anselor intestinului subţire se evidenţiază o opacitate difuză a câmpului pulmonar cu sectoare de transparenţă areolară; la prolapsul colonului pe fundal de gaze se evidenţiază haustraţia; prolapsul ficatului, lienului formează tabloul opacităţii segmentului respectiv al câmpului pulmonar; O informaţie mai precisă poate fi obţinută după contrastarea tractului digestiv cu masă baritată.

Tratamentul. În caz de încarcerare este indicat tratamentul chirurgical de urgenţă, iar în celelalte cazuri se aplică intervenţia chirurgicală programată.

Date: 2016-01-14; view: 900