Diagnostic paraclinic

Arteriografia evidenţiază: leziunea vasculară, localizarea ei topografică, starea axului arterial principal din amonte sau/şi din avalul obstrucţiei, starea circulaţiei colaterale.

Pentru ischemia acută prin tromboză pledează: vârsta de peste 50 ani (argument care însă nu este absolut); existenţa unei claudicaţii care a precedat tabloul clinic actual; prezenţa semnelor de arteriopatie cronică de partea opusă; existenţa altor semne de arterită neaterosclerotică (trombangeită obliterantă, arterită diabetică etc.); absenţa focarului emboligen. Şi în acest caz arteriografia este examenul paraclinic decisiv pentru diagnosticul diferenţial.

Diagnostic diferenţial

Tromboza venoasă acută la debut cu spasm arterial şi durere intensă se poate confunda cu ischemia acută; are însă o evoluţie anterioară cunoscută.

Tratament

Tratamentul sindromului de ischemie acută periferică este complex şi vizează atât fenomenele locale cât şi răsunetul lor general ( în special funcţiile cardiacă şi renală).

Tratamentul medical

1. Suprimarea durerii se face prin administrare de antialgice majore din grupa opiaceelor (Mialgin, Morfină) în doze fracţionate de câte 10 mg. 2. Înlăturarea spasmului şi favorizarea circulaţiei colaterale se realizează cu ajutorul medicaţiei vasodialatatoare care va fi administrată parenteral.

- Papaverina Xilina

3. Prevenirea extingerii trombozei secundare se face prin tratament anticoagulant, antiagresant şi trombolitic.

Tratamentul anticoagulant se face cu heparină. Ea se administrează numai intravenos – 1 fiolă la 4 ore (300 mg. în 24 ore). Eventuala intervenţie chirurgicală nu contraindică administrarea de urgenţă a heparinei.

Dextranii cu masă moleculară mică (Dextran 40 sau Rheomacrodex), având acţiune antiagregantă plachetară, sunt indicaţi în special în trombozele arteriale acute. Doza iniţială de atac de 500 ml, care se perfuzează intravenos în 30 min. După 12 ore se repetă aceeaşi doză în acelaşi timp. Dacă tratamentul medical se prelungeşte, doză de Dextran 40 se reduce la 500 ml pe zi..

Reechilibrarea volemică, ionică şi acido-bazică este obligatorie pentru asigurarea unui volum circulant, a unei T.A. corespunzatoare, ca şi a unei diureze eficiente şi a unor valori normale a ionilor plasmatici. Se administrează sânge (în caz de hemoragii), ser glucozat sau clorurat. Hiperpotasemia poate impune dializa renală. Acidoza metabolică (în cazul ischemiilor acute tratate tardiv) se corectează cu ser bicarbonat sau THAM.

Tratamentul afecţiunilor cardiace urmăreşte să restabilească o TA eficace, ştiut fiind faptul că o hemodinamică cardiacă insuficientă favorizează tromboza extensivă, care la rândul ei compromite rezultatul operaţiei de dezorbstrucţie.

Traamentul medical, pentru a fi considerat eficace şi deci bun de continuat, trebuie să ofere un rezultat clinic evident de ameliorare a suferinţei ischemice: reîncălzirea şi recolorarea segmentelor distale, reapariţia sensibilităţii şi a mişcărilor active, reumplerea venelor superficiale, dispariţia durerii, eventual reapariţia pulsului distal. În absenţa acestora (dincolo de 6+8 ore) se impune explorarea chirurgicală pentru restabilirea fluxului arterial.

Tratamentul chirurgicaltrebuie efectuat cu caracter de urgenţă, în faza de recuperabilitate circulatorie, înaintea apariţiei semnelor clinice proprii fazei de agravare. El urmăreşte repermeabilitatea trunchiului arterial, care se poate obţine prin mai multe metode, în funcţie de cauza ischemiei. Tratamentul chirurgical nu exclude tratamentul medical, care trebuie contunuat postoperator pe o perioadă de timp care variază de la caz la caz.

Embolelctomia(tratament de elecţie în ocluziile embolice) constă în expragerea embolului înainte de a adera la pereţii arterei. Ea se face direct, prin arteriotomie la locul obstrucţiei, sau indirect, prin abordarea arterei la alt nivel şi extragerea embolului cu ajutorul unei sonde Fogarty.

În ocluziile trombotice se folosesc tehnici diferite în raport cu artera interesată. Detrombozarea se asociază cu: petecul venos, înlocuirea arterei cu un autotransplant venos sau o proteză de dacron. Pontajul arterial (by-pass) realizează o comunicare între porţiunea permiabilă de deasupra şi cea de sub obstacol, a trunchiului arterial, folosind materiale biologice sau proteze artificiale.

Amputaţia, ca ultim gest terapeutic, se indică în cazurile avansate cu tulburări metabolice şi locale grave. Ea se execută în ţesut vascularizat pentru asigurarea unui bont de calitate care să poată fi protezat ulterior.

Date: 2016-01-14; view: 862