Material necesario (Figura 3)

Bisturí desechable del nº 21 ó 22, tubo ORT. nº 4,5 mm con balón y pinza de Kocher curva de 14 ó 18 cm.

Colocar al paciente en decúbito supino con cuello hiper-extendido. En traumatizados, cuello en posición neutra conuna suave tracción.El médico a la derecha del paciente si es diestro y a laizquierda si es zurdo.

Técnica

• Identificación de la membrana. Como se ha descrito.

• Fijación (Figura 3A). Colocar el dedo índice de la mano no dominante, sobre el borde inferior del cartílago tiroides. Pulgar, anular y medio fijan el tiroides y mantienen tensa la piel. Este paso es imprescindible. La laringe no es rígida y si no la sujetamos, al presionar con el bisturí se desplazará y podemos provocar una lesión o una falsa vía.

• Incisión . La punta del bisturí se introduce verticalmente incluyendo en un solo corte profundo, horizontal y de aproximadamente 1 cm, la piel, el tejido celular subcutáneo y la membrana cricotiroidea.

• Dilatación . Se introduce la pinza de Kocher curva, se abre en sentido vertical y se mantiene abierta estabilizando el orificio.

• Se introduce el tubo, se saca la pinza y se insufla el balón. Se fija el tubo con una cinta adhesiva haciendo lazo en corbata (uno hacia arriba y otro hacia abajo).

Comprobar la correcta colocación del tubo auscultando ambos campos pulmonares, recordando que el neumobalón debe palparse a nivel de la horquilla esternal.

• Conexión al sistema de ventilación de alto flujo: 12-15 l/min.Tener preparado el aspirador para aspirado de sangre y/o secreciones.

• El tratamiento definitivo dependerá de la causa desencadenante. Puede requerir una desobstrucción de la vía aérea o la realización de la traqueotomía reglada.Para ilustrar la técnica hemos utilizado una simulación en gomaespuma de 25 mm de luz y 7 mm de espesor

Técnicas por punción

Punción mediante Angiocath

Material

Catéter sobre aguja del nº 14-16G, jeringa de 2,5 mL,boquilla de tubo ORT de 8 mm y llave de tres vías.

Técnica

• Hiperextensión del cuello, si no está contraindicado (traumatismo).

• Localizar la membrana.

• Introducir la aguja del catéter, montado sobre la jeringa con 1 cc de suero, en ángulo de unos 30-45º. Aspiramos y el burbujeo del suero nos confirmará que estamos en la luz traqueal.

• Se retira la guía metálica del catéter. Una vez retirado el embolo de la jeringa, se conecta a esta la boquilla del tubo orotraqueal.

• Conexión a una bolsa-válvula-mascarilla con reservorio y a una fuente de oxígeno a alto flujo (15 L/m).

• Se ausculta para asegurarnos de la entrada de aire al pulmón y se sujeta el catéter a la piel.Este sistema es provisional, lo podemos mantener un máximo de 45 minutos. Estamos aportando mucho O 2 , pero no se elimina correctamente el CO 2,con el consiguiente riesgo de hipercapnia y acidosis. No hay exhalación, lo que provoca atrapamiento aéreo y riesgo de barotrauma.Para mejorar la calidad de la ventilación, usamos la llave de tres vías conectada por un lado al catéter, por otro a la fuente de oxígeno y la tercera abierta al ambiente. Esta tercera la tapamos con nuestro dedo durante la insuflación del oxígeno (inspiración) y la dejamos libre para facilitar la salida del volumen corriente (espiración). Necesitamos usar una frecuencia respiratoria baja, entre 12-20 ventilaciones/minuto, con una relación I/E de 1:3 ó 1:4-6.Algunos autores proponen colocar en la membrana un segundo Angiocath del 14-16G para favorecer cierta exhalación pasiva.La punción con Angiocath es la técnica recomendada en niños menores de 12 años, en los que nunca realizaremos una técnica abierta.

Kits comerciales para punción directa

Existen varios modelos comercializados, vamos a mencionar únicamente los más usuales en nuestro medio.

Quicktrach ® El cricotirotomo está formado por una cánula de plástico y un mandril curvado, premontados a una jeringuilla de10 mL.

Existen dos tamaños: 4,0 mm (para adulto) y de 2,0 mm (pediátrico), un modelo con balón y otro sin balón. Viene en un paquete estéril, libre de látex.

Técnica

• Punción con el cricotirotomo, acoplado a la jeringa con 3 cc de suero, en el espacio cricotiroideo con un ángulo de 30-45º

• Comprobar la correcta localización: burbujea el suero.

• Extraer el trocar metálico, dejando dentro la cánula .

• Conectar a una fuente de oxígeno a alto flujo.

Mini-Trach II ® con técnica de Seldinger .Consta de trocar metálico (T), fiador de acero (F), dilatador (D), cánula externa con lengüeta de fijación (CE), boquilla para conexión a fuente de O 2 y sonda de aspiración (S).

Técnica

• Identificar la membrana y fijar la laringe con el dedo índice.

• Puncionar con el trocar (T) (montado con la jeringa con 3 cc de suero) en la membrana cricotiroidea, hasta la luz laríngea .

• Comprobar localización: burbujea el suero.

• Introducir el fiador de acero (F) a través del trocar

• Podemos ampliar la incisión cutánea con el bisturí.

• Extraer el trocar dejando el fiador. Introducir el dilatador (D) y sacarlo

• Introducir la cánula externa .

• Sacar fiador interno dejando en su lugar la cánula .

• Conectar la cánula al respirador.

Existe comercializado un kit Mini-Trach ® que no utiliza el sistema Seldinger.Otros dispositivos comerciales para técnica de punción son el Set de Patil ® , PCK-Portex ® , Nu-trake ® , Airfree ® , llavero de cricostomía, dispositivo de Arndt ® , Pedia-Trake ® Pedia-tric Emergency, Set de Melker ® .

Ventilación Jet Transtraqueal (VJTT).

Es un sistema de administración de oxígeno al 100% que proporciona presiones de hasta 50 PSI a través de la cánula de cricotomía.El oxígeno entra a presión, supliendo la inspiración del paciente y la espiración es pasiva, por retracción elástica pulmonar. Esto supone la necesidad de cierta permeabilidad de la vía aérea superior, puesto que de lo contrario habrá barotrauma al no movilizarse el volumen residual, al no haber exhalación. Para conseguir una correcta ventilación debemos alargar la espiración, especialmente en pacientes con aumento de resistencia pulmonar (enfisema, EPOC...).

• Material necesario: cánula laríngea de grueso calibre, válvula reductora de presión con un inyector manual, manómetro, fuente de oxígeno de alto flujo y conexiones tubulares que permitan altas presiones.

• Ventilación adecuada: oxígeno al 100%, frecuencia 12-20/min, presiones de 40-50 en el adulto y < 30 en niños y una relación I/E de 1:3 a 1:4-6.Algunos autores recomiendan el uso sistemático de tubo de Guedel para impedir la caída de la lengua y favorecer así la salida del aire en la espiración, por mínima que sea, por boca/nariz.La complicación más frecuente de la VJTT es el dolor en el cuello y el enfisema subcutáneo (visible casi siempre en la zona de punción). También se han descrito neumotórax, neumomediastino, imposibilidad de ventilación e hipercapnia.La VJTT no debe practicarse durante más de 90 minutos.

COMPLICACIONES DE LA CRICOTOMÍA

• Hemorragia: es la más frecuente. Supone riesgo de asfixia al invadir la sangre las vías respiratorias. No suele causar hipovolemia.

• Obstrucción de la cánula por sangre coagulada, moco,pus.

• Crear una falsa vía.

• Rotura de cricoides-tráquea.

• Perforar la pared posterior de la laringe o del esófago.

• Neumotórax, neumomediastino, enfisema.

• Lesión de cuerdas vocales, estenosis subglótica (la más grave).

• Infección, condritis, celulitis. Éstas son complicaciones tardías.

• Mucho tiempo de ejecución por falta de práctica y complejidad de algunos sistemas.

CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTOMÍA

• Cuando podamos intubar o ventilar al paciente con algún otro sistema.

• En obstrucción completa de la vía aérea superior no se recomienda la técnica por punción (riesgo de barotrauma al no permitir la exhalación), ni la VJTT.

CONCLUSIONES

Es imprescindible tener siempre disponible el material necesario para realizar una cricotomía. Para ello proponemos incluir en el carro de IOT y/o en el maletín de respiratorio:

• Para punción en niños: Abocath del 14 ó 16G, jeringa de2 mL, boquilla de un tubo ORT del nº 8, llave de tres vías,en paquetes ya preparados (Figura 4).

• Para adultos: paquete para cricotomía por incisión-dilatación (Figura 3).

• En caso de disponer de sistema de Jet-ventilación, al menos un kit para cricotomía por punción con cánula de grueso calibre

Consideramos que la técnica de elección en adultos con imposibilidad de IOT es la cricotomía por incisión-dilatación,aunque precisa de un imprescindible entrenamiento. Podemos ver la comparación de ambas técnicas en la Tabla 1.

Date: 2015-12-24; view: 1235