Evolución del Shock hipovolémico por hemorragia en pediatría
Compensado
No compensado
Irreversible
Pérdida sanguínea
Bajo 25%
25-40%
Mayor 40%
FC
Taquicardia
Mayor taquicardia
Taqui o bradicardia
PAS
Normal
Normal o baja
Disminuida
Volumen de pulso
Normal o bajo
Disminuido
Muy disminuido
Llene capilar
Normal o lento
Lento
Muy enlentecido
Piel
Fría y pálida
Fría y moteada
Fría, pálida, livideses
FR
Taquipnea
Mayor taquipnea
Respiración con suspiros
Estado mental
Agitación leve
Letárgico no cooperador
Reacción al dolor o sin respuesta
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Shock. Tratamiento
EXPANSORES
INOTROPICOS
Suero salino fisiológico
Ringer lactato
Albúmina 5%
Hidroxi-etil-almidón
Poligelina
Dextrano
Concentrado hematíes
Plasma fresco
Dosis 20 ml/kg en 20 min.
(excepto en shock cardiogénico)
DROGA
DILUCION
Perfusión continua
ADRENALINA
Kg x 0.3 = mg de droga a diluir en suero glucosado al 5% hasta completar 50 ml.
1 ml/hora = 0.1 mg/kg/min.
0.05 - 3 mg/kg/min.
NORADRENALINA
0.05 - 2 mg/kg/min.
DOPAMINA
Kg x 0.3 = mg de droga a diluir en suero glucosado al 5% hasta completar 50 ml.
1 ml/hora = 0.1 mg/kg/min.
3 - 20 mg/kg/min.
DOBUTAMINA
5 - 20 mg/kg/min.
Shock Anafilactico:
Control de la vía aérea
ADRENALINA 0.01 mg/kg/dosis (SC, IV)
Expansión volémica
Si precisa, ADRENALINA en perfusión continua
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Medicación Antiarrítmica
DROGA
DOSIS
INDICACION
Adenosina
50 mg/kg I.V. muy rápido
Doblar dosis si persiste ( hasta 250 mg/kg)
TPSV
Verapamil
0.1 MG/KG I.V. muy lento
Contraindicada en < 1 año, shock
TPSV
Lidocaina
Carga: 1 mg/kg
Mantenimiento: 20-50 mg/kg/min.
Taquicardia y fibrilación ventricular
Atropina
0.02 mg/kg
(mínimo 0.1 mg/dosis)
Bradicardia, Bloqueo A-V
Desfibrilación
2 - 4 J/kg
Fibrilación ventricular y Taquicardia ventricular sin pulso
Cardioversión
0.5 - 1 J/kg
TPSV
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Asma: Valoración de la Gravedad
ASMA
LEVE
MODERADA
GRAVE
Tos y dificultad respiratoria
con actividad
en reposo
marcada
Habla
frases completas
frases cortas
palabras sueltas
Color
normal
pálido
subcianosis
Disnea y uso m. accesorios
ausente o leve
moderado
marcado
Frec. Respiratoria:
> 6 años
< 6 años
21 - 35
31 - 45
36 - 50
46 - 60
> 50
> 60
Sibilancias
al final de la espiración
inspiración-espiración
silencio
Saturación de O2
> 95%
90% - 95%
< 90%
Pico-flujo (peak/flow)
70% - 80 %
50% -70%
< 50%
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Crisis Asmática
1.- Oxigeno para Sat. O2 ³ 94%
2.- Salbutamolnebulizado con 6 lpm O2
0.03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min 0.25 ml) con 2 ml SSF/repetir cada 20 min. si precisa
3.- Hidrocortisona 4 - 8 mg/Kg (carga)
o Metilprednisolona 2 mg/kg (carga)
SI GRAN OBSTRUCCION O RIESGO DE AGOTAMIENTO
1.- Adrenalina SC 1/1000: o.01 mg/kg/dosis
2.- Salbutamol I.V.: carga 5 - 10 mg/kg en 10 min.
mantenimineto 0.2 - 4 mg/kg/min.
3.- Ipratropio: 250 mg nebulizado en 2 ml SSF/6 h.
4.-Hisdrocortisona/Metilprednisolona
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Analgesia y Sedación
Fármaco
Dosis I.V.
Preparación
C. Morfico
1 ml = 10 mg
Carga: 0.1 mg/kg
Mant.: 20-50 mg/kg/h
Kg x 50 = mg de droga a diluir con SSF hasta completar 50 ml.
1 ml/h = 10 mg/kg/h
Fentanilo
1 ml = 50 mg
Carga: 2-4 mg/kg
Mant.: 2-5 mg/kg/h
Kg x 50 = mg de droga a diluir con SSF hasta completar 50 ml.
1 ml/h = 1 mg/kg/h
Ketamina
1 ml = 10 ó 50 mg
Carga: 1-2 mg/kg
Mant.: 0.5-2 mg/kg/h
SOLUCION PURA
Midazolan
1 ml = 5 mg
Carga: 0.2-0.4 mg/kg
Mant.: 0.2-1 mg/kg/h
Kg x 50 = mg de droga a diluir con SSF hasta completar 50 ml.
1 ml/h = 0.1 mg/kg/h
Propofol
1 ml = 10 mg
Carga: 1-2 mg/kg
Mant.: 1-5 mg/kg/h
SOLUCION PURA
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Ventilación Mecánica para el Transporte
Frecuencia Respiratoria = Según edad
(ver parámetros fisiológicos)
Volumen Tidal = 10 ml/kg
PEEP = 4 cm H2O
Relación I/E = 1/2
Pico de Presión: El necesario para expansión torácica
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Evaluación Edad Gestacional (Método de Usher)
Signo
< de 36 semanas
Entre 36 y 38 semanas
> de 39 semanas
Pliegues plantares
1 o más en 1/3 ant. del pie
Pliegues en 2/3 ant.
Pliegues en toda la planta
Pabellón auricular
Fácilmente plegable, escaso cartílago, no vuelve a posic.
Menos deformable, cart. regular, demora en volver a posición
Rígido, poco deformable. Cart. grueso, vuelve rápido
Pelo
Fino, aglutinado, difícil de separa
Fino, aglutinado, difícil de separar (hasta 37)
Grueso, individualizable (>38s)
Nódulo mamario
0.5 cm diámetro
0.5-1 cm diámetro
>1cm diámetro (excepto desnut)
Genitales masculinos
Escroto pequeño, pocas arrugas, test. en cond. inguinal
Escroto intermedio, algunas arrugas, testic. en escroto
Escroto pendular arrugado, testic. en escroto
Genitales Femeninos
Labios mayores rudimentarios, sobresalen menores
Labios mayores casi cubren los menores
Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o seudomenstruación
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Tabla Score de Insuficiencia Respiratoria Aguda
Puntaje
Frec. resp.
< 6 m. > 6 m.
Sibilancias*
Cianosis
Uso musculatura
<40 > 30
No
No
No
41-55 31-45
Sólo final espiración
Peri oral
Con llanto
(+)Subcostal
56-70 46-60
Esp Insp. con fonendo
Peri oral
En reposo
(++)
Sub e intercostal
> 70 > 60
Esp Insp sin fonendo o ausentes
Generalizada
En reposo
(+++)
Supraesternal
Sub e intercostal
* Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.
Obstrucción Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12
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Evolución del Shock Hipovolémico por Hemorragia
Compensado
No compensado
Irreversible
Pérdida sanguínea
Bajo 25%
25-40%
Mayor 40%
FC
Taquicardia
Mayor taquicardia
Taqui o bradicardia
PAS
Normal
Normal o baja
Disminuida
Volumen de pulso
Normal o bajo
Disminuido
Muy disminuido
Llene capilar
Normal o lento
Lento
Muy enlentecido
Piel
Fría y pálida
Fría y moteada
Fría, pálida, livideces
FR
Taquipnea
Mayor taquipnea
Respiración con suspiros
Estado mental
Agitación leve
Letárgico no cooperador
Reacción al dolor o sin respuesta
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Clasificación del shock y causas subyacentes comunes
Tipo
Alteración circulatoria primaria
Causas comunes
Rasgos clínicos diferenciadores
Hipovolémico
Volumen circulante reducido
Hemorragia
Pérdida de líquidos (GI y renal)
Síndrome de pérdida capilar
Hipotensión y taqui-cardia sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva o de sepsis.
Distributivo
Vasodilatación
Aumento del volumen venoso
Precarga reducida
Sepsis
Anafilaxis
Lesión del SNC
Puede similar otros tipos de shock, dependiendo cuando en la evolución se evalúa.
Mala distribución del flujo de sangre regional
Intoxicación por fármacos
Los pacientes siguen una secuencia de manifestaciones clínicas
Cardiogénico
Contractilidad miocárdica reducida
Cirugía cardíaca
Disritmias
Lesiones isquémicas o hipóxicas
Alteraciones metabóli-cas
Intoxicación por fár-macos
Ritmo de galope, distensión de las venas yugulares, hepatomegalia, edema pulmonar
Obstructivo
Obstrucción mecánica al flujo de salida ventricular
Taponamiento cardíaco
Embolo pulmonar ma-sivo
Neumotórax a tensión
ECG de bajo voltaje, presión de pulso baja, hipoxemia profunda
Disociativo
No hay disociación de oxihemoglobina
Intoxicación con CO
Metahemoblobinemia
Anemia severa
Carboxihemoglobina elevada, PaO2 nor-mal, pero saturación disminuida, signos de isquemia miocárdica, metahemoglobina elevada, ECG anormal que responde a nitrato sódico
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Signos de hipoperfusión
Órgano
Hipoperfusión (+)
Hipoperfusión (++)
Hipoperfusión (+++)
SNC
----
Irritabilidad- Apatía
Agitado-Confuso-Estuporoso
Sistema Respiratorio
----
Hiperventilación (+)
Hiperventilación (++)
Metabolismo
----
Acidosis metabólica compensada
Acidosis metabólica no compensada
Sistema Gastrointestinal
----
Hipomotilidad
Íleo
Sistema Renal
Disminución de volumen urinario
Aumento de densidad
Oliguria
Oliguria-Anuria
Piel
Enlentecimiento de llene capilar
EE frías
EE frías y cianóticas
Sistema Cardiovascular
Taquicardia (+)
Taquicardia (++)
Disminución pulsos periféricos
Taquicardia(++)
Disminución PA
Sólo pulsos centrales
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Drogas inotrópicas de uso frecuente
Fármaco
Dosis
(µg/kg/min.)
Comentario
Amrinona
5-20
Carga con 3 mg/kg durante 20 minutos. Repetir la dosis de carga con cada aumento de la velocidad de goteo. Comprobar diariamente el recuento plaquetario.
Dobutamina
2-20
Se considera un inótropo puro, pero puede tener efecto cronotrópicos y vasodilatadores importantes. La curva dosis/respuesta parece desviada a la derecha en niños más pequeños y ampliarse a mas de 20 µg/kg/min en todas las edades
Dopamina
0.5-3
5-8
>10
Vasodilatador en lechos esplácnicos (renales) y cerebrales
Dosis inotrópica; efecto receptor B-adrenérgico
Dosis presora; efecto receptor a-adrenérgico
Se debe tener presente que estas posologías son solo aproximadas. La respuesta individual puede variar espectacularmente
Adrenalina
0.05-2
Se observan efectos inotrópicos y presores; puede causar vasoconstricción periférica grave y arritmias
Isoproterenol
0.1-5
Potente inótropo, cronótropo y vasodilatador; la vasodilatación puede desembocar en isquemia subendocárdica debido a un mal llenado coronario diastólico
Nitroglicerina
0.2-60
Vasodilatador que actúa principalmente en el lado venos de la circulación; datos limitados en niños
Nitroprusiato
1-10
Vasodilatador que actúa sobre los puntos de capacitancia y de resistencia de la circulación; goteos de > 5µg/kg/min pueden traducirse en una reducción de la producción de orina debido a la redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo; se forma un metabolito de cianuro toxico.
Noradrenalina
2-10
Efectos similares a los de la adrenalina; sin ventajas conocidas ni experiencia en niños
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Calendario Oficial de Vacunación en Andalucía(Calendario vigente desde Julio-2000)
EDAD
Tétanos
Difteria
Tos Ferina *
Haemophilus Influenciae
Poliomelitis I,II,III
Triple** Virica
Hepatitis B***
Meningitis ****
0 meses
X
2 meses
X
X
X
X
X
X
X
4 meses
X
X
X
X
X
X
6 meses
X
X
X
X
X
X
X
15 meses
X
X
18 meses
X
X
X
X
6 años
X
X
X
X
11 años
X
12 años
X
14 años
X
X
* Una nueva incorporación en la actualización del calendario del 2000 es una dosis de vacuna acelular contra la tosferina a los 6 años.
** Vacuna triple contra Sarampión, Rubeola y Paperas.
*** La dosis a los 12 años se administrará en caso de no haber recibido las anteriores.
**** Desde 3 de julio de 2000 se introduce de manera sistemática en el calendario de vacunaciones de Andalucía la Vacuna Antimeningocócica C-conjugada formando parte de las vacunas rutinarias a administrar en el primer año de vida. Se vacunará a todos los niños y niñas a los 2, 4 y 6 meses. También se vacunarán los niños/as de 6 meses a 4 años que lo demanden en su punto de vacunación, si bien es intención de la Consejería de Salud incorporar en el último trimestre del año 2000, también a los niños nacidos con posterioridad al día 1 de enero de 1995.
Suero salino fisiológico