VI.REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE

1.Grupa sangvină şi Rh-factor-O(I),Rh⁺

2.Analiza generală a sîngelui

Hb-90 g/l

Eritrocite-3,0 *10¹²/l

Indicele de culoare-1,5

Leucocite-8,5*10⁹/l

-nesegmentate-7%

-segmentate -64%

-eozinofile-2%

-limfocite-22%

-monocite-5%

VSH-14

3.Analiza biochimică a sîngelui

Ureea-12,7mmol/l

Bilirubina totală-4,0mkmol/l

-bilirubina directă-2,0mkmol/l

-Bilirubina indirectă-2,3mkmol/l

ALAT-23 U/l

ASAT-28 U/l

Proteina totală-50g/l

Creatinina-90mkmol/l

K⁺-4,3 mmol/l

Na⁺-144 mmol/l

Protrombina-120%

Fibrinogen 3,1g/l

Alfa-amilaza-71 U/l

3.Analiza generală a urinei

Cantitatea-200 ml

Culoarea- galbenă-deschisă

Reacţia-acidă

Densitatea relativă-1020

Transparenţa-transparentă

Proteine-absente

Leucocite-2 în c/v

Eritrocite-absente

Epiteliu-nu se determină

4.FEGDS-esofagul permeabil,fără modificări ai mucoasei.Stomacul gol, fără schimbări din partea mucoasei. Peristaltica e sporită. Pe mucoasa piloro bulbară este un ulcer 0,8 cm în diametru cu vas liber trombat în centrul lui.Mucoasa este foarte edemaţiată. Urme de sînge nu sînt.

Concluzie-Ulcer cronic piloro-bulbar cu hemoragie Forest IIA.

5.ECG-ritmul sinusal, frecvenţa bătăilor cardiace-76/min.,axa electrică orientată de sus în jos,din dreapta spre stînga.

VII.Diagnoctic diferenţial

Diagnosticul diferenţialal hemoragiilor ulceroase trebuie facut cu multiple afectiuni care pot produce hemoragii degestive superioare,si anume:

gastrite hemoragice-afectarea difuză a mucoasei stomacale la FEGDS,

cancer şi tumori benigne digestive-dacă e prezentă tumoarea exofită,atunci ea se depistează la FGDS ca un process voluminous ce creşte în lumenul tubului digestiv;tumoarea endofită va fi diferenţiată dupa examenul citologic şi histologic(prelevarea bioptatului se efectuează în timpul executării FEGDS)

sindromul Mallori-Weiss-la FEGDS se depistează fisuri ale mucoasei cardio-eso-tuberozitare,în anamneza-prezenţa factorilor favorizanţi(vome multiple).

VII .Diagnosticul clinic-Boala ulceroasă.Ulcer cronic duodenal complicat cu hemoragie(Forest II A).Anemie posthemoragică

VIII. TRATAMENTUL

1.Sol. Acidi Aminocaproici-5%-100 ml intravenos de 2 ori/24 ore

2.Sol. Ranitidini 2,5%-2ml intravenos de 3 ori/24 ore

3.Sol. Calcii Chloridi 10%-10ml

Sol. Natrii Chloridi 0,9%-200 ml inrtavenos, 1 dată/24 ore

4.Sol. Etamsylati-12,5%-2 ml-intravenos de 3 ori/24 ore

5.Sol. Glucosae 5%-500ml

Sol. Insulini-6 U/I o dată pe 24 ore

Sol. Drotaverini-2%-2ml

6.Maalox(Aluminii hydroxidum et Magnesii hydroxidum)-cîte 2 linguri(a cîte 15 ml) de 3 ori pe zi-per os.

IX.EVOLUŢIA BOLII

12.11.2014

Starea generală a bolnavului este gravă. Acuză astenie generală,greaţă,vertij,dureri în regiunea epigastrală,inapetenţă.Poziţia bolnavului-stă culcat,deoarece în ortostatism vertijul se agravează . Tegumentele sînt palide,curate şi uscate.

Abdomenul moale,dureros în regiunea epigastrală,în alte regiuni-indolor.Micţiunile libere.Scaun diareic cu singe de culoarea închisă cu cheaguri.

Puls-regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-78/min.

Frecvenţa respiraţiei-19/min

Tensiunea arterial-110/80 mm Hg

Hb-90g/l

Eritrocite-3,0*10¹²/l

13.11.2014

Se atestă o evoluţie pozitivă-au dispărut dureri epigastrale;greaţa şi vertij sînt mai puţin pronunţate;inapetenţa se menţine.

Tegumentele sînt palide,curate.Abdomenul moale,indolor la palpare.

Micţiuni libere.Scaun-o data,diareic,în cantitate mica,cu volum neînsemnat de singe de culoare închisă.

Puls- regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-74/min

Frecvenţa respiraţiei-17/min

Tensiunea arterial-110/80 mm Hg

Hb-90g/l

Eritrocite-3,2*10¹²/l

14.11.2014

Starea generală a bolnavului de gravitate medie;doarme bine. Acuză astenie generală,vertij,inapetenţă. Tegumentele sînt palide,curate. Abdomenul moale,indolor la palpare

Micţiuni libere.Scaun nu a avut,emisia de gaze este liberă.

Puls- regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-70/min

Frecvenţa respiraţiei-17/min

Tensiunea arterial-120/80

Hb-95 g/l

Eritrocite-3,5*10¹²/l

17.11.2014

Starea generală a bolnavului de gravitate medie,doarme liniştit. Acuză astenie generală şi vertij. A apărut pofta de mîncare,cu acordul medicului a întrebuinţat terci fără condimente în cantitate mica.

Tegumentele sînt palide,curate.Abdomenul moale,indolor la palpare.Micţiuni libere.Scaun nu a avut

Puls- regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-70/min

Frecvenţa respiraţiei- 16/min

Tensiunea arterial-120/80 mm Hg

Hb-100 g/l

Eritrocite-3,7*10¹²/l

18.11.2014

Starea generală a bolnavului de gravitate medie,a dormit bine. Au dispărut senzaţii de vertij,are pofta de mîncare.

Tegumentele sînt palide,curate.Abdomenul moale,indolor la palpare. Micţiuni libere. Scaun-o data, de cosistenţă solidă, fără urme de singe.

Puls- regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-71/min

Frecvenţa respiraţiei- 16/min

Tensiunea arterial-120/80 mm Hg

Hb-100 g/l

Eritrocite-3,5*10¹²/l

19.11.2014

Starea generală a bolnavului de gravitate medie,a dormit bine. Au dispărut senzaţii de vertij,are pofta de mîncare.

Tegumentele sînt palide,curate.Abdomenul moale,indolor la palpare. Micţiuni libere. Scaun-o data, de cosistenţă solidă, fără urme de singe.

Puls- regulat,plin,dur,rapid,înalt,frecvenţa-65/min

Frecvenţa respiraţiei- 15/min

Tensiunea arterial-120/80 mm Hg

Hb-110 g/l

Eritrocite-3,9*10¹²/l

EPICRIZA

Bolnavul, Bulhac Vasile T.,71 de ani a fost internat la SPITALUL CLINIC MUNICIPAL "SF. TREIME" I.M.S.P.pe motivul acuzelor - scaun diareic “de păcură”(melena), care a apărut aproximativ peste 5 ore după îngerarea alimentelor sărate abundant;durerea pronunţată în regiunea epigastrală , de caracter surd, fără iradiere;vertij,slabiciune generală pronunţată; pierderi de conştiinţă(în încercare de a trece în ortostatism);inapetenţa.

Pe baza datelor examenului clinic primar si statusului local- durere pronunţată în regiunea epigastrală fără iradiere,acuze la prezenţa scaunului diareic cu singe , la tuşeul rectal- mase fecale cu urme de sînge de culoarea întunecată cu cheaguri a fost pus diagnosticul prezumtiv-ulcer gastro-duodeal complicat cu hemoragie. Diagnosticul a fost confirmat de rezultatele examenelor paraclinice si de laborator:( fibroesofagogastroduodenoscopie)- pe mucoasa piloro- bulbară este un ulcer 0,8 cm în diametru cu vas liber trombat în centrul lui.Mucoasa este foarte edemaţiată. Urme de sînge nu sînt.

Concluzie-Ulcer cronic piloro-bulbar cu hemoragie Forest IIA. S-a pus diagnostic definitiv: Ulcer cronic duodenal complicat cu hemoragi (Forest IIA) . Anemie posthemoragică

Pacientului a fost indicat tratament conservator cu hemostatice ,tratamentul al ulcerului şi anemiei posthemoragice,dieta №10 cu monitorizarea starii ulterioare a pacientului.In prezent starea generala a pacientului este satisfacatoare.Bolnavul nu prezinta acuze.

Se recomanda:

-regimul alimentar-dieta nr.10,cu excluderea bucatelor picante,acre,prajite. De mincat în cantităţi mici şi mai des;

-control medical periodic,tratament profilactic(mai ales in perioade de acutizare primavara –toamna);

-de continuat tratamentul ulcerului la domiciliu;

-de evita stresuri,cît este posibil;

- de exclus alcoolul.

Date: 2015-12-24; view: 994