Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Foaie de observatie clinica a bolnavului

Mardari Alexei

ANAMNEZA

I. DATE GENERALE

Numele şi prenumele:Mardari Alexei

Vârsta:51 ani

Sex: masculin

Profesiunea: paznic

Domiciliu: mun. Chişinău, sectorul Botanica

Starea civilă: divorțat

Data internării : 11.11.14

Diagnosticul de trimitere: Empiem închistat pe stînga

Diagnosticul la internare:Empiem închistat pe stînga

II. DATELE SUBIECTIVE:

1. Acuze :

- dureri în hemitoracele stîng, care se măresc în timpul tusei. La momentul curației durerile au dispărut

- slăbiciune generală, fatigabilitate, inapetența

- pierderea ponderala cu 3-4 kilograme în ultimele 2 luni

- tusea cu eliminări fără culoare, fără miros, în cantități moderate, mai intensă dimineața

- dispneea mixtă în repaos

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

În 1995 a suferit de pleurezie tuberculoasă, 2 luni în staționar, apoi 6 luni Dispanser Tuberculos Republican.

S-a îmbolnăvit din nou în 2001, s-a adresat la policlinica N4 la medic de familia, care l-a îndreptat în Dispanser Tuberculos. Era internat cu diagnostic: tuberculoza infiltrativa în segment 6 pe stînga în faza de distrucție. A lecuit după spusele pacientului în perioada 03.05.2001-10.09.2001. A fost externat pentru tratament ambulator, dar a refuzat de la adminisrarea tratamentului prescris.

În octombrie 2014 a răcit. Bolnavul acuza la dureri în hemitoracele stîng, care se măreau în timpul tusei, tusea cu eliminări fără culoare, fără miros, în cantități moderate, mai intensă dimineața, dispneea mixtă în repaos; slăbiciune generală, fatigabilitate, inapetența, pierderea ponderala cu 3-4 kilograme în ultimele 2 luni.

S-a adresat la medic de familie în policlinica N4, unde au fost efectuate radiografia toracelui, ultrasonografia toracelui. Cu suspeciune la empiem pleural închistat pacientul a fost îndreptat în Spital Clinic Municipal «Sfînta Treime» pentru aprecierea diagnosticului și efectuarea tratamentului necesar.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

a)Date biografice;

Este al treilea copil în familie. Şi-a făcut studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice şi intelectuale. A terminat 8 clase.

Alimentaţia – satisfăcătoare, la domiciliu de 1-2 ori pe zi.

Locul de munca, postul – a lucrat ca constructor, actualmente este paznic la parcare. Nu întotdeauna respecta regimul de lucru şi odihnă.

b)Anamneza sexuală:

Era căsătorit. Are 2 copii

c)Antecedente patologice:

1995 – Pleurezie tuberculoasă

2001 - tuberculoza infiltrativa în segment 6 pe stînga în faza de distrucție

Intervenţii chirurgicale: nu a avut

d) Deprinderi vicioase: fumează 37 de ani, consumă băuturi alcoolice de cîteva ori pe săptămînă, nu consumă droguri. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

e) Antecedente eredo-colaterale: neagă prezenţa în familie bolilor eriditare, la rude de gradul I nu s-au depistat hipertensiunea arterială, boala ischemică, diabet zaharat.

f) Anamneza alergologică: alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.

h) Asigurarea medicală:Asigurat

III. DATE OBIECTIVE :

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Conştiinta clară. Poziția în pat activă. Dezvoltate proporțională. Constitiția – astenică. Talia-176 cm

Masa corporală-66 kg

Tegumentele de culoare palida, curate, uscate, turgorul pielii micșorat. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat nedezvoltat. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici (sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) nu se palpează. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

Date: 2015-12-24; view: 826