Este se basa en una correcta anamnesis y un completo exámen físico y neurológico.Dentro de los Antecedentes Personales es importante buscar patologías que puedan ser el posible origen de la cefalea ( Sinusitis, Otomastoiditis, TEC, Cervicoartrosis, patología dental o de la ATM, Trastornos de Refracción ocular, Punción Lumbar reciente, etc. )
Dentro de los A. Familiares , es necesario saber que el 70% de los casos tiene familiares de primer grado con Migraña.
EXÁMEN FÍSICO.
En este es fundamental el exámen Neurológico, haciendo énfasis en 4 aspectos
básicos:
a). Nivel de conciencia
b). Pares craneales, función pupilar y Fondo de ojo.
c). Reflejos osteotendinosos ROT y cutáneoplantares, coordinación , marcha y equilibrio.
d). Signos de Irritación Meníngea.
e). Signos de Focalización Neurológica: anisocoria, hemiparesias , hemiparestesias, ataxia o afasia.
f).Signos de Hipertensión endocraneana: Papiledema, HTA y Bradicardia con vómito en proyectil.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS.
Definitivamente el Dx. de Migraña es eminentemente clínico , basado fundamentalmente en una correcta anamnesis y un exámen físico completo.
Excepcionalmente hay que recurrir a TAC Simple de cráneo sólo en los siguientes casos:
1.Refractariedad ante un adecuado manejo médico de la Migraña.
2.Fondo de ojo anormal
3.Signos de Focalización Neurológica.
En caso de sospecha de etiología Orgánica extracraneal de la cefalea , se puede pedir pruebas de Laboratorio y Radiología Simple de Cráneo y Cervical.
NOTA: En casos de Dx. de Migraña sin Aura o Migraña con Aura Típica y además con exámen físico y neurológico normales, nunca se justifica pedir una TAC de cráneo ni Resonancia Magnética ni EEG, ya que no aportan ninguna
información adicional y prácticamente no tienen ninguna justificación.
CRITERIOS DE REMISIÓN A NEUROLOGÍA.
1.Modificaciones no aclaradas en las características de la cefalea ( Duración , intensidad, frecuencia, etc.)
2.Sospecha de Cefalea secundaria intracraneal asociada( Tumores...)
3.Persistencia de la Migraña a pesar de un tratamiento sintomático y Profiláctico adecuado ( Con Betabloqueadores, Calcioantagonistas, Antidepresivos tríciclicos, Antiserotoninérgicos, Acido valproico, AINEs...). De este manejo debe haber
constancia en la Historia clínica y un seguimiento previo de este por parte del Médico General.
4. Signos y síntomas de Focalización Neurológica.
5.Otros tipos de migraña diferentes a la Migraña sin Aura y la Migraña con Aura Típica.
6.Alteraciones en el estado de conciencia.
7.Signos de irritación meníngea.
8.Edades extremas de la vida: mayores de 60 años con cefalea de inicio súbito , lo cual amerita descartar Tumor cerebral.En menores de 5 años son comunes los Tumores de fosa Posterior como causas de cefaleas.
9.Signos de Hipertensión endocraneana.
10.Cefalea intensa aguda , que amerite descartar una Hemorragia Subaracnoidea. En este caso la TAC y la remisión son urgentes.
11.Cefalea de novo que no mejore en 2 a 3 meses.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA MIGRAÑA.
En este sentido existen dos niveles : Tratamiento farmacológico de la crisis y Tratamiento profiláctico.
Tratamiento de Crisis Leves a Moderadas:
Se usan Acetaminofén y AINEs ( Acido Acetil Salicílico, Ibuprofeno, Naproxeno , Diclofenaco sódico...).
Para los síntomas vegetativos se utilizan la Metoclopramida y Domperidona ( No POS).
Tratamiento de Crisis Moderadas a Severas :
1.Derivados Ergotamínicos.
2.AINEs y Dipironas IM o IV.
3.Prometazina 50 mg. IM. Mejora sintomas vagales y estado anímico, seda y potencia analgesia.
4.Dexametasona 4-6 mg. IV. Antiinflamatorio y antiedematoso.
5.Metoclopramida 10 mg. IV diluída.
6.Sumatriptán 6 mg. subcutáneo ( Opción No POS ).
7.Clorpromazina 10-25 mg. en 50 cc. de solución salina IV lento. Tramadol 50-100 mg. IV. En caso severo , Morfina 4-6 mg. IV diluído o Meperidina 25-50 mg. IV diluído.
TRATAMIENTO PROFILACTICO DE LA MIGRAÑA.
Se recomienda cuando hay más de cuatro 4 crisis por mes.
Para este se pueden utilizar varias opciones:
1.Betabloqueadores ( Propanolol 20-40 mg. 4 v / día )
2.Calcioantagonistas ( Flunarizina 5 mg. / día hasta 10 mg. máximo ; Verapamilo 80 mg / día , hasta 240-320 mg. en dosis divididas ; Nimodipina 30 mg., dosis máxima de 90 mg día. )
3.AINES, principalmente el Naproxeno 250 mg. c / 12 horas inicialmente.
4.Antidepresivos Tricíclicos: Amitriptilina 10 mg./ noche, con incremento de 10 mg. cada 2 semanas. Imipramina 25-75 mg. / día. Valproato Sódico o Acido valproico 400-1.500 mg. / día en 2-3 tomas. Fluoxetina 20 mg. / día.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA EN LA IPS BÁSICA.
Este debe hacerlo esencialmente el Médico General teniendo en cuenta todos los criterios de remisión analizados.