Datenerhebung zur Einschreibung

für das Wintersemester 2015/ 2016

Bitte teilen Sie mir innerhalb von 10 Tagen verbindlich per E-Mail mit, ob Sie den Studienplatz in Anspruch nehmen werden: julia.rott@hfm-weimar.de

Studienfach: __________________________________________________________

1. Angaben zur Person

Nachname

Vorname

Geschlecht (bitte ankreuzen) männlich weiblich

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) Geburtsname

--

Geburtsort

Staatszugehörigkeit

2. Heimatanschrift

Strasse und Hausnummer

Eventuelle Zusätze (z.B. Vermieter / Appartement / WG etc.)

Postleitzahl

_____________________________________________________

Wohnort

Land bei Wohnsitz im Ausland

Telefonnummer Handynummer

_____________________________________________________________________

E-Mail

___________________________________@___________________________________

3. Semesteranschrift (falls noch nicht bekannt, bitte bis spätestens 10. des Studienbeginns nachmelden)

Strasse und Hausnummer

Eventuelle Zusätze (z.B. Vermieter / Appartement / WG etc.)

Postleitzahl

_____________________________________________________

Wohnort

Telefonnummer Fax-Nummer oder weitere Telefonnummer

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4. Angaben zur Hochschulzugangsberechtigung (HZB)

(Allgemeine Hochschulreife (Abitur), Fachgebundene Hochschulreife, Fachhochschulreife, sonstiger

Schulabschluss)

Art der HZB / Schulabschluss Jahr des Erwerbs

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Wo wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben?

In Deutschland

Im Ausland

Staat

7. Krankenversicherungsschutz(bitte Zutreffendes ankreuzen)

befreit, da privat versichert

Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung

in Deutschland gültige EU- Krankenversicherung

Name und Ort der Krankenkasse

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Betriebsnummer

Versicherungsnummer

8. Behinderungen? (Angaben freiwillig. Wir helfen Ihnen gern, wenn Sie Unterstützung benötigen.)

ja nein

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9. Erklärung zur hochschulinternen Datennutzung für das Qualitätsmanagement

Die Hochschule für Musik Franz Liszt Weimar ist bestrebt, die Qualität der Lehre stetig zu verbessern. Die gemäß Immatrikulationsordnung der Hochschule gespeicherten Daten zum Studium sind wesentliche Grundlage des Qualitätsmanagements und werden in Umfragen zur Studienqualität durch die Stabsstelle Lehre und Qualitätsentwicklung für statistische Zwecke sowie zur Kontaktierung für Befragungen verwendet.

Die Teilnahme an Umfragen ist freiwillig und erfolgt streng anonym. Ergebnisse werden so veröffentlicht, dass ein Rückschluss auf Einzelpersonen nicht möglich ist.

Der Umgang mit den Daten geschieht im Einklang mit den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen und in Absprache mit dem Datenschutzbeauftragten der Hochschule. Die Einwilligung zur Nutzung von Daten kann jederzeit widerrufen werden.

Ich stimme der Verarbeitung meiner gespeicherten Daten zu den genannten Zwecken zu.

ja nein

10. Weitergabe von Daten

Ich bin mit der Weitergabe meiner Kontaktdaten an Kommilitonen oder berufsbezogene Einrichtungen einverstanden.

ja nein

11. Den Semesterbeitrag habe ich überwiesen

ja nein

Semesterbeitrag

Der Semesterbeitrag an der Hochschule für Musik FRANZ LISZT Weimar setzt sich wie folgt zusammen:

•55,00 € Beitrag für das Studentenwerk

•50,90 € Bahnticket

•9,20 € VMT-Ticket (Verkehrsverbund Mittelthüringen)

•30,00 € ÖPNV -Ticket (Öffentlicher Personennahverkehr)

•9,50 € Beitrag Studierendenrat

•20,00 € für alle neuen Studierenden die nicht im Besitz einer thoska der Hochschule für Musik

Franz Liszt Weimar sind

Gesamt: 174,60 € gesamt

Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto:

• Zahlungsempfänger: Staatshauptkasse Thüringen

• Verwendungszweck: Bewerbernummer / Name, Vorname / Sem.-geb. WiSe 15/16

• IBAN: DE30 8205 0000 3001 1113 21

• BIC : HELA DE FF

12. Folgende Hinweise zum Datenschutz habe ich zustimmend zur Kenntnis genommen:

Das Studium erfordert, dass der Studierende an der elektronischen und herkömmlichen Kommunikations- und Informationsinfrastruktur teilnimmt und diese benutzt. Zu diesem Zweck wird optional eine kostenlose E-Mail Adresse zur Verfügung gestellt. Für die Verarbeitung der Daten sind das Thüringer Datenschutzgesetz, die Thüringer Verordnung zur Erhebung personenbezogener Daten der Studienbewerber, Studierenden und Prüfungskandidaten der Hochschulen des Landes sowie das Gesetz über die Statistik für das Hochschulwesen (Hochschulstatistikgesetz) i. V. mit dem Gesetz über die Statistik für Bundeszwecke in der jeweiligen Fassung bindend. Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass die von Ihnen erhobenen personenbezogenen Daten überwiegend in automatisierten Datenbanken gespeichert werden .Die Speicherung der Daten erfolgt ausschließlich für unumgänglich notwendige Zwecke der Verwaltung und für Zwecke der Bundes- und Landesstatistik. In anonymisierter Form wird ein Teil der erhobenen Daten an das Statistische Landesamt weitergegeben. Ich werde mich über bestehende Rechtsgrundlagen und Regelungen informieren.

Ich versichere, dass meine Angaben wahr und vollständig sind. Die Änderung des Namens und der Anschrift werde ich der Studierendenverwaltung unverzüglich anzeigen. Ich weiß, dass sich das Versäumnis dieser Pflicht nachteilig auswirken kann.

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Ort/Datum Unterschrift Unterschrift des gesetzlichen

Vertreters (wenn Volljährigkeit noch nicht erreicht wurde)

Date: 2016-01-05; view: 747