Contraindicaciones relativas

• Secreciones respiratorias abundantes.

• Agitación o paciente poco colaborador.

• Disfunción de mecanismos de la tos o deglución.

• Dificultades en el ajuste de la mascarilla.

• Hemorragia digestiva activa.

Factores asociados al éxito de la VMNI (Tabla 1)

• El mejor predictor de éxito es la mejoría clínica y funcional tras 1 ó 2 horas de VMNI: reducción de la frecuencia respiratoria, corrección total o parcial del pH, de la PaCO 2 ,de la PaO 2 o del cociente PaO2 /FiO2.

• Sincronía entre el paciente y el ventilador.

• Conformación facial y dentición adecuadas.

• Fuga aérea escasa.

• Secreciones escasas o ausentes.

• Buena tolerancia.

• Frecuencia respiratoria menor de 30 rpm.

• Puntuación en APACHE II inferior a 29.

• pH mayor de 7,30.

• Puntuación de 15 en la escala de Glasgow.

• Ausencia de neumonía o SDRA.

RECURSOS Y PROCEDIMIENTOS EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Recursos

Los procedimientos deberán ser realizados por personal adecuadamente entrenado. Es imprescindible la colaboración estrecha entre los médicos y el personal de enfermería.

Ventiladores

Los más utilizados actualmente en servicios de urgencias son los ventiladores ciclados por presión positiva intermitente tipo bi-nivel (BiPAP) con capacidad para controlar IPAP,EPAP, frecuencia de seguridad (en modo asistido/controlado), rampa inspiratoria, trigger inspiratorio (mejor si es con-trolado por flujo que por presión), trigger espiratorio, relación I/E y tiempo inspiratorio. En el caso de la CPAP sólo se requiere fijar la presión que será constante a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Existe un modelo no mecánico simplificado de administración de CPAP que utiliza el flujo pro-veniente del caudalímetro de pared (Boussignac-Vygon). Los ventiladores volumétricos son de uso más restringido y pueden jugar algún papel en los pacientes con obesidad mórbida o con enfermedades neuromusculares que acuden a urgencias. El uso de los dispositivos de presión negativa en urgencias es anecdótico.

Interfase

El ajuste y la confortabilidad de la interfase es un elemento clave para el éxito de la VMNI. En el paciente agudo, habitualmente se comienza con máscara oronasal. La nasal, aunque más cómoda, menos claustrofóbica y permisiva con la tos y la expectoración, ha generado un mayor número de fracasos iniciales por fugas de aire a través de la boca. Otros modelos disponibles son las faciales totales (que abarca toda la cara), las de tipo Helmet, que incluye toda la cabeza (ruidosas y con mucho espacio muerto o rebreathing y todavía no aprobada por la FDA). Las ojivas nasales se introducen directamente en ambas fosas nasales pero habitualmente no tienen indicación en urgencias. Se debe escoger el modelo de mascarilla de menor tamaño posible para reducir el espacio muerto.

Accesorios

• Tubuladura, válvulas y dispositivos espiratorios: los sistemas de tubuladura de doble circuito con válvula espiratoria son los ideales para reducir el espacio muerto y el rebreathing. No obstante, los aparatos que habitualmente se emplean en los servicios de urgencias son de tubuladura simple con dispositivo espiratorio (es una simple rejilla, no una verdadera válvula) junto a la mascarilla en el que con PEEP superior a 4 cm H 2 O existe rebreathing pero en niveles “clínicamente aceptables”.

• Oxígeno y humidificación: se requiere toma de oxígeno con humidificador desechable.

• Aerosolterapia: aunque ha sido debatido, no existe mayor inconveniente para administrar aerosolterapia durante la VMNI mediante conexión al circuito cerca de la mascarilla. No obstante, lo más habitual es aprovechar los momentos de “descanso ” para administrarlos aerosoles.

Procedimiento

• Paciente en posición de semisentado, con la cabeza a 45ºsobre la cama.

• Monitorizar al paciente: ECG, PANI (presión arterial no invasiva), Fr (frecuencia respiratoria), SpO2 (saturación de oxígeno).

• Escoger la mascarilla facial adecuada y conectarla al aparato.

• Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa inicial (PI).

• PI:

– CPAP (Boussignac-Vygon):

- Adaptar el dispositivo CPAP a la máscara.

- Colocar el conector a la toma verde de la CPAP y al caudalímetro. Abrirlo a 15 mL/min (4-5 cm H 2 O).

- Colocar la mascarilla y arneses.

- Conectar el manómetro y ver presión de CPAP generada, habitualmente con 15 mL/min es de 4 cm H 2 O.

- Buscar fugas, asegurar fijación, valorar el hinchado del almohadillado.

- Aumentar los L/min para incrementos de la presión de CPAP de 2 en 2 cm H2O, según respuesta del paciente,ya que en este sistema la PEEP es flujo-dependiente.

– BIPAP:

- IPAP: 8 cm H2O.- EPAP: 4 cm H2O.

- Modo S/T con 8 mandatorios.- O 2 a 4-8 L/min (SpO 2 ≥ 90%).

- Trigger: 0,3 L/min o 0,5 cm H 2 O.

– Explicar la técnica al paciente, dar confianza y bajar la ansiedad.

– Proteger el puente nasal con un apósito coloide.

– Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador.

– Fijar la máscara al gorro o al arnés para una mínima fuga. Entre máscara y cara debe pasar al menos 1 dedo del médico/operador.

– Ajuste (Figura 3): subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta respuesta. Habitualmente se requieren al menos 10 cm H2O para conseguir los objetivos propuestos.

- Si hipoxemia : subir la EPAP de 2 en 2 cm H2O (máximo 12 cm H 2 O) hasta SpO 2 > 90%. Si persiste incrementar flujo de O2 .

- Si hipercapnia : subir la IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H 2 O).

- Si desadaptación (Tabla 2):

· Contracción ECM (mayor carga inspiratoria): subir IPAP.

· Contracción abdomen (espiración activa-prensa abdominal): bajar la IPAP.

· Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la PEEPi (máximo 8 cm H 2 O) o ajustar trigger.

- Si Vc bajo: ajustar máscara, evitar P pico > 30 cmH 2 O. Permitir fugas si Vc espirado adecuado.

• Colocar alarmas de monitor y ventilador.

• Preguntar con frecuencia: sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectoración) o complicaciones (más disnea, distensión abdominal, náuseas, vómitos).

• Hacer gasometría arterial 1 hora después del inicio de laVMNI. La saturación es orientativa y la gasometría venosa, poco fiable.

• Tiempo de uso: las primeras 24-48 horas, durante todo el día, con descansos de 20-30 minutos cada 4-6 horas para comer y aplicar medicación y nebulizadores y, posteriormente, en la siesta y descanso nocturno.

Vigilancia y monitorización

• Respuesta subjetiva: disnea, comodidad, tolerancia, estado mental.

• Respuesta objetiva: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, SpO2 , nivel de fugas, uso músculos accesorios:esternocleidomastoideo (ECM), moción toraco-abdominal, espiración activa.

• Complicaciones: retención de secreciones, distensión abdominal, necrosis del puente nasal.

Date: 2015-12-24; view: 1125