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Compliance o distensibilidad

Se define como la relación entre el volumen y la presión en el pulmón aislado, en la caja torácica o en ambos. Su inverso se denomina elastancia. Un pulmón fibrótico sería poco distensible o compliance porque requiere altas presiones para conseguir incrementos de volumen. En el pulmón con EPOC con destrucción de sus estructuras elásticas ocurriría el fenómeno contrario. La compliance puede medirse de forma estática o dinámica durante el ciclo respiratorio.

IPAP (inspiratory positive airway pressure)

Parámetro de un ventilador mecánico que indica la presión positiva sobre la vía aérea ejercida durante la inspiración.

EPAP (expiratory positive airway pressure)

Parámetro de un ventilador mecánico que indica la presión positiva sobre la vía aérea ejercida durante la espiración.

Presión de soporte (PS)

Aunque a veces este término se utiliza como superponible a IPAP, en realidad es la diferencia de presión entre IPAP y EPAP.

BiPAP (bi-level positive airway pressure)

Es un tipo de ventilador regulado por presión (barométrico) capaz de ajustar tanto presión inspiratoria (IPAP) como espiratoria (EPAP) y por tanto trabajar como presión de soporte. En realidad BiPAP es la marca comercial de un aparato clásico de la empresa Respironics, pero su amplia difusión y conocimiento ha hecho extensivo este nombre al de losventiladores barométricos bi-nivel en general.

CPAP (continuous positive airway pressure)

Aparato barométrico con niveles de presión continua y constante durante todo el ciclo respiratorio. Ampliamente utilizado en el tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (más como férula neumática que como ventilador propiamente dicho) y en algunos modos de ventilación.

Trigger

Capacidad del ventilador para detectar cambios de presión o de flujo en la vía aérea y así el paso de espiración a inspiración, y viceversa. Regula, por tanto, el esfuerzo inspiratorio que debe hacer el paciente para que el ventilador inicie un ciclo.

Rampa Es la forma que aumenta, se mantiene y disminuye la presión en la vía aérea.

BASES FISIOLÓGICAS

Aparato respiratorio normal La bomba ventilatoria está compuesta fundamentalmente por el esqueleto óseo del tórax, los músculos torácicos y abdominales, el sistema nervioso central y las vías neurales aferente y eferente. La mayor parte del trabajo de la respiración recae sobre los músculos inspiratorios, siendo el diafragma el responsable de la generación del 70% del volumen corriente. También intervienen los músculos accesorios:intercostales externos, escaleno y esternocleidomastoideo.Por su parte, la espiración tranquila es un fenómeno básicamente pasivo determinado por las propiedades elásticas del aparato respiratorio. Por el contrario, para la espiración activa o forzada se requiere la participación de los músculos espiratorios (intercostales internos, abdominales). La longitud óptima para que los músculos inspiratorios generen la máxima fuerza se da cuando el pulmón se encuentra en volumen residual (volumen de aire que queda tras una espiración máxima). En el rendimiento del diafragma también se puede hablar de una “precarga”, condicionada por la forma del tórax y por el volumen pulmonar y de una “poscarga”,dependiente de la elasticidad toraco-pulmonar y de la resistencia al flujo aéreo.Durante la inspiración espontánea, la curva de presión en la vía aérea es negativa (subatmosférica) determinando el paso del aire desde el exterior hasta los alvéolos, y la curva espiratoria en positiva (supraatmosférica) generando un flujo del aire en sentido contrario. La presión intratorácica media resultante es negativa, permitiendo una hemodinámica adecuada.



Aparato respiratorio patológico (Figura 2)

El fallo respiratorio agudo puede responder a diferentes mecanismos fisiopatológicos: hipoventilación (hipercapnia con gradiente Aa normal), alteraciones en la difusión, en la relación ventilación/perfusión o por shunt (refractariedad a oxigenoterapia).La hiperinsuflación pulmonar y las deformidades torácicas varían la longitud muscular diafragmática y el radio (aplanamiento diafragmático), limitando su capacidad para ejercer fuerza adecuadamente. La disfunción muscular puede manifestarse como fatiga (disminución de la fuerza por contracciones repetidas o sostenidas y que revierte con el descanso) o como debilidad (disminución de la fuerza desde el principio y que no mejora con el reposo). El descenso del aporte de oxígeno al músculo también puede causar o agravar su disfunción.En los pacientes con EPOC grave o agudizada, el fallo respiratorio es multifactorial. La obstrucción crónica de la vía aérea condiciona una progresiva alteración del equilibrio ventilación/perfusión; los músculos respiratorios trabajan bajo condiciones mecánicas adversas (hiperinsuflacióny aumento de resistencia de vías aéreas) con el consiguiente riesgo de disfunción muscular; la pérdida de arquitectura elástica del pulmón provoca un colapso dinámico al final de la espiración con el consiguiente atrapamiento aéreo y generación de una PEEP intrínseca (autoPEEP), la propia hipoxemia también afecta al desarrollo del trabajo respiratorio.Los pacientes con edema agudo de pulmón también están sometidos a una sobrecarga de los músculos respiratorios.El requerimiento de mayores presiones inspiratorias para generar el flujo aéreo conlleva un aumento del retorno venoso (precarga) y de la poscarga además de un mayor consumo de oxígeno.

Efectos de la ventilación mecánica no invasiva (Figura 1)

El principal beneficio de la VMNI en el fracaso respiratorio agudo se obtiene gracias a la reducción de trabajo muscular evitando su disfunción. En pacientes ventilados con éxito puede comprobarse una reducción de la frecuencia respiratoria, del volumen corriente y de la actividad diafragmática. Este efecto todavía es más evidente cuando se añade una PEEP (PEEP extrínseca) capaz de contrarrestar la auto-PEEP del enfermo con incremento de la presión inspiratoria del ciclo siguiente.

En el EAP, la CPAP aporta grandes beneficios en el intercambio gaseoso y en la hemodinámica, mantiene mayor número de alvéolos abiertos durante la espiración facilitando el intercambio gaseoso. También aumenta la presión intratorácica con reducción del retorno venoso, reduce la poscarga y favorece la reabsorción del edema intraalveolar.La oxigenoterapia simple es capaz de mejorar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria pero laVMNI, además, puede corregir las afecciones por hipoventilación mejorando de mecánica muscular y el shunt por apertura de nuevos territorios alveolares. La VMNI también es capaz de mejorar la CRF, la distensibilidad pulmonar yla función diafragmática. La presión intratorácica media se convierte en positiva (supraatmosférica) con los consiguientes riesgos de alteración hemodinámica o de neumotórax. La disminución del GC bajo el efecto de la PEEP determina una reducción del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular cuyo efecto es una disminución de la función renal.La disminución de la presión arterial en la aurícula derecha induce la secreción de hormonas antidiuréticas. La acción vasoconstrictora de éstas junto con la hormona renina, la noradrenalina liberada por esta última y el factor natriuré-tico atrial inducen a una retención hídrica.Debe destacarse que cuando la ventilación mecánica no se indica adecuadamente o no se logra sincronizar el ventilador con el paciente, puede tener efectos deletéreos e incluso letales.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI.SELECCIÓN DE PACIENTES (Tabla 1)


Date: 2015-12-24; view: 847


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