Efectos desfavorables

• Alteración del ciclo nasal y de la función nasociliar humidificadora del aire inspirado.

• Pérdida del sentido del olfato y de la función fonatoria.

• Cambios hemodinámicos provocados por la caída brusca del CO 2 arterial.

Lugar de la punción

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para la traqueotomía pero la anticoagulación y los problemas médicos importantes obligan a una atención especial antes de la anestesia o la cirugía. Por razones obvias la traqueotomía urgente por obstrucción de la vía aérea superior puede tener que ser realizada cuando el paciente está inestable o presenta coagulopatías.

RECUERDO ANATÓMICO

La tráquea surge a partir del anillo cricoideo y finaliza a los 10-13 cm al dividirse en los 2 bronquios principales.Consta aproximadamente de 16-20 cartílagos en forma de herradura; su pared posterior está formada por una lámina membranosa que contacta con la pared del esófago. Está irrigada fundamentalmente por la arteria tiroidea inferior y es inervada por el nervio vago y el tronco simpático.

MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA

• Mascarilla, bata y guantes estériles.

• Campos quirúrgicos estériles.

• Gasas.

• Antiséptico (clorhexidina o povidona yodada).

• Anestésico: lidocaína 1%.

• Jeringas de 2 y de 10 mL.

• Agujas intradérmicas.

• Bisturí n° 10 y 20.

• Portaagujas.

• Sutura no absorbible 4/0.

• Tijeras.

• Pinzas hemostáticas.

• Pinzas de disección.

• Tubos y cánulas. Las características de un tubo de traqueotomía son:

– Flexibilidad para acomodarse a la anatomía del paciente.

– Material inerte.

– Diámetro interno amplio y el menor diámetro externo posible.

– Superficie suave que permita la fácil inserción y retirada.

– Suficiente longitud para su correcto funcionamiento pero no tan largo como para impactar en la carina y otras partes traqueales.

– En la actualidad la mayor parte de los tubos son de material sintético.

– Los tubos de silicona están disponibles con y sin balón.El balón permite la oclusión de la vía aérea alrededor del tubo, que es necesario para la ventilación con presión positiva y minimiza la aspiración.

– El alto volumen y la baja presión del balón disminuyen la presión en la pared de la tráquea que debe minimizar los problemas debidos a las áreas focales de necrosis por presión si el único objetivo del tubo es asegurarla vía aérea (apnea del sueño) o proporcionar un acceso para la aspiración de secreciones.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Traqueotomía abierta

• Se tolera bien bajo anestesia local (infiltración con lidocaína 0,5% y adrenalina 1/200.000). Antes de abrir la ventana en el anillo traqueal (2º, 3º o 4º) inyectar 1-2 ml de anestésico sin adrenalina en la luz para prevenir la tos. Puede asociarse sedación i.v. siempre que el paciente esté monitorizado por un anestesista, y nunca si la obstrucción es severa. Nunca utilizar relajantes musculares si no se está seguro de que se puede ventilar al paciente con bolsa y mascarilla.

• Con la incisión vertical en la piel es más fácil trabajar,más fácil mantenerse en la línea media y se permite la movilidad vertical del traqueostoma en la deglución,haciendo más difícil que en el postoperatorio “se pierda” la tráquea; en caso de extrema urgencia es de elección. Los beneficios estéticos de la incisión horizontal son limitados ya que con el tiempo ambas cicatrices tien-den a retraerse en una cicatriz estrellada. En un procedimiento no complicado, con anatomía normal y sin estrictas limitaciones de tiempo puede realizarse incisión horizontal.

• Si no hay tiempo para una disección por planos , dos incisiones decididas con un bisturí grande (nº10 ó 20) son suficientes: la primera para atravesar los tejidos blandos y la segunda para acceder a la tráquea, estabilizando la tráquea manualmente y guiando el bisturí por tacto; el tiroides sangrará. Si el paciente “se para ”completar el acceso traqueal y luego reanimar.

• Es recomendable fijar la tráquea a piel con un punto de sutura no reabsorbible, para evitar desplazamientos en el postoperatorio y facilitar los cambios de cánula (Figura 3).

• No suturar estrechamente la herida, dejando una vía de baja resistencia para la salida del aire y previniendo así la formación de enfisemas .

• El manguito debe mantenerse inflado sólo cuando se precise aislar la vía aérea, bien por necesitar un sistema cerrado para ventilación, o para prevenir aspiraciones.

Traqueotomía mediante dilatación percutánea (TDP)

La técnica de inserción guiada por alambre descrita por Seldinger para los catéteres intravasculares ha sido adaptada a otros procedimientos para la colocación de tubos y catéteres. Distintas modificaciones y variaciones de la técnica de Seldinger han hecho posible el desarrollo de técnicas de traqueotomía y cricotirotomía y la existencia de kits comercialmente disponibles para llevar a cabo estos procedimientos.

Las ventajas de la TDP.

• Puede realizarse de forma rutinaria y segura en los pacientes intubados.

• Puede ser realizada a pie de cama. Elimina la necesidad de transportar al enfermo crítico al quirófano.

• Evita una herida de traqueotomía abierta, lo cual conlleva una mejor cicatrización y menor riesgo de infección de la herida, con mejor resultado estético.

• Preserva los tejidos blandos de las proximidades del tubo de traqueotomía, permitiendo que el tubo encaje cómodamente con un menor movimiento y angulación.

• El riesgo de perforación de la pared posterior traqueal y del esófago es menor. El riesgo de estenosis traqueal está marcadamente disminuido.

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA

Se pueden dividir en inmediatas, intermedias y tardías.

Las más frecuentes son las hemorragias y la obstrucción de la cánula (Tabla 2).

4.8 Cricotirotomía

INTRODUCCIÓN

La obstrucción de la vía aérea superior y el fracaso previo de todos los intentos de ventilación suponen la decisión de realizar una técnica quirúrgica de acceso a la vía respiratoria: la cricotomía.Nos encontramos en la literatura diferentes denominaciones: cricotomía, cricotirotomía, coniotomía, laringotomía intercricoidea, intercricotirotomía, cricotiroidotomía, crico-tirostomía, minitraqueotomía.

DEFINICIÓN

Es un procedimiento de acceso a la luz traqueal a través de la membrana cricotiroidea que es el segmento de las vías aerodigestivas superiores más próximo a la piel y por tanto el más accesible.

La cricotomía ideal debe ser:

• Rápida: no más de 3 minutos, lo ideal son 30-50 segundos.

• Segura: con el menor daño posible, los menores elementos técnicos y una sola persona debe ser capaz de realizarla.

• Fácil de aprender y de realizar: con los mínimos riesgos de complicaciones.

RECUERDO ANATÓMICO

• Cartílago tiroides (del griego thyrus: escudo). Es el mayor de los cartílagos laríngeos. Integrado por dos láminas que al unirse en la línea media anterior forman un ángulo de aproximadamente 90º en los varones (nuez de Adán) y de 120º en las mujeres (cartílago tiroides menos prominente).

• Cartílago cricoides (del griego cricos: anillo). Situado por debajo del cartílago tiroideo, tiene forma de anillo de sello; más estrecho en su porción anterior, se va ensanchando lateralmente.

• La membrana cricotiroidea o membrana conoides está situada entre el tiroides y el cricoides. Es de consistencia fibrosa y elástica. Aproximadamente tiene 1 cm de altura y unos 2,5-3 cm de ancha. Es superficial, para acceder a ella únicamente debemos perforar la piel y el tejido celular subcutáneo.Las arterias cricoideas discurren horizontalmente, por la parte superior de la membrana, más cerca del tiroides.Podemos lesionarlas en un corte muy alto.Las venas yugulares anteriores, de recorrido lateral y verticalmente a la laringe, se pueden lesionar en un corte horizontal demasiado grande. Por eso se recomienda que la incisión sea horizontal, no superior a 1,5 cm y,por el borde inferior de la membrana, más cerca del cricoides que del tiroides.

• La identificación de la membrana cricotiroidea es relativamente fácil en personas delgadas pero no lo es tanto en obesos o en pacientes con bocio, hematomas cervicales, edemas o peculiaridades anatómicas. En estos casos debemos recordar que está unos 2-3 cm por debajo de la prominencia tiroidea.

– En el varón: el tiroides es más prominente (nuez deAdán). Con el cuello en hiperextensión, colocamos el dedo índice sobre esta prominencia y dejamos resbalar el pulpejo suavemente hasta la depresión inmediatamente inferior, esa es la membrana cricotiroidea. Por debajo de esta depresión palpamos un arco que corresponde al cartílago cricoides.

– En la mujer: suele ser más prominente el cricoides.Colocamos el dedo índice sobre el cricoides y lo dejamos resbalar suavemente hacia arriba hasta la depresión inmediatamente superior, esa es la membrana cricotiroidea.

Dado que nos vamos a enfrentar a esta identificación en una situación de emergencia, debemos familiarizarnos con la localización palpando estos cartílagos y la membrana en la exploración cotidiana del cuello.

INDICACIONES

Se realizará una cricotomía ante la necesidad urgente de permeabilizar la vía aérea, cuando ha fracasado cualquier otro intento de ventilación (IOT, Fastrach, Combitube…).

En la Figura 2 vemos un algoritmo de decisión ante una obstrucción aguda de la vía aérea con imposibilidad de ventilación.

Causas de la obstrucción

Cuerpos extraños en vías aéreas superiores, edema laríngeo, hemorragias masivas, hematomas traumáticos o posquirúrgicos, tumores, traumatismos facial y cervical anterior.

TÉCNICAS DE CRICOTIROTOMÍA

Las dos técnicas más habituales son:

• Por incisión-dilatación.

• Por punción.

Técnica por incisión-dilatación “cricotomía quirúrgica” clásica

Es la introducción directa de una cánula en el espacio cricotiroideo.

Date: 2015-12-24; view: 912