TUMORES CARTILAGINOSOS à CONDROMAS

Incidencia: mayor incidencia en varones de entre 40 y 60 años aunque también en mujeres se puede presentar.

Localización:

- Cricoides: 70% à el más frecuente

- Tiroides: 20%

- Aritenoides: 10%

Síntomas:

- La disnea a causa de la ocupación de la luz laríngea a medida que crece es el síntoma cardinal.

- Disfonía si afecta a la región glótica y sobre todo si afecta a las cuerdas vocales

- Tumoración cervical: por extensión hacia el exterior

Exploración:por laringoscopia veremos:

- Se trata de una tumoración recubierta de una mucosa lisa, sin ulceraciones ni otras lesiones.

- Será un tumor bien delimitado que a medida que crece va a ir comprimiendo las estructuras vecinas.

- Radiológicamente va a tener unas calcificaciones múltiples

OTROS TUMORES:

- Tumores nerviosos à neurofibromas, neurinoma de banda ventricular, schwanoma de cuerda

- Tumores musculares à Leiomiomas, Rabdomiomas

- Tumores vasculares à Hemangiomas capilares o cavernosos

- Linfomas de banda ventricular

- Lipomas

Se pueden producir todo un listado de tumores en función del tejido de donde se origine.

PSEUDOTUMORES:

Son tumoraciones que en realidad no son tumores pero que en un principio pueden imitar un aspectos neoplásicos:

- Pólipos

- Nódulos

- Quistes

- Granulomas

- Laringocele

PÓLIPOS:

Etiología:¿Por qué aparecen?

- Mal uso de la voz à aparece en ese “energúmeno” que va un partido de futbol y cuando se apasiona tremendamente chilla como un descosido

- Infección loco-regional

- Tabaco

Todos estos son factores que contribuyen a la aparición de estos pólipos.

Clínica:suelen ser más frecuente en varones, siendo poco frecuentes en mujeres.

- Son unilaterales

- Dan lugar a una voz como más grave, que a veces puede ser bitonal (como con dos tonos diferentes)

Exploración:

- Vamos a encontrar el pólipo en el reborde de la cuerda vocal, en algunas ocasiones inmediatamente por encima o inmediatamente por debajo

- Va a aparecer una formación pseudotumoral que puede ser pedunculada (con una estrecha base de implantación) o sesil (base de implantación amplia), redondeada o multi-loculada, puede tener queratosis, y el color puede llegar a ser incluso variable (puede tener aspecto angiomatoso, pero simplemente por el color).

Tratamiento à Quirúrgico

NÓDULOS:

Histológicamente son exactamente igual que los pólipos, pero es una forma de presentación diferente.

Etiología à los nódulos se deben a un trastorno funcional

Clínica:

- Disfonía debido a que aparecen en el reborde de las cuerdas vocales

- Sí como los pólipos son más frecuentes en hombres, los nódulos serán más frecuentes en mujeres pudiendo aparecer a cualquier edad (también pueden aparecer en niños: los típicos niños “gritones” que andan siempre chillando)

- Son bilaterales, lo cual no quiere decir que sean de igual tamaño, sino que aparecen en las dos cuerdas vocales simultáneamente (lo cual también es una característica diferencial de los pólipos)

Exploración:

- Engrosamiento del borde de la cuerda en la unión del 1/3 anterior medio de la pre-boca

- Pueden tener un color blanquecino o rosado

- Su tamaño puede variar desde un tamaño similar al de una punta de aguja a tener 3-4 mm en su base de implantación.

- Si hacemos una estoboscopia podremos observar una modificación en la ondulación de la onda mucosa

Tratamientoà suprimir la causa

- Reposo de voz: que deje de gritar

- Rehabilitación foniátrica con ejercicios logopédicos à tienden a compaginar la respiración con el uso de la palabra, ejercicios de relajación de manera que el paciente cambie el tono de voz en el que suele hablar (forzará menos las cuerdas vocales), etc.

- Extirpación con microcirugía endo-laríngea en caso de no haberse resuelto el problema con la rehabilitación foniátrica à debe hacerse en dos tiempos (primero en una cuerda vocal y luego en la otra) para evitar la aparición de puentes mucosos al cicatrizar una superficie cruenta contra la otra, haciendo sinequias en a laringe.

QUISTES:

Tipos:

- Mucosos: por oclusión en una glándula del agujerito por donde sale el moco dando lugar a una formación quística.

- Epidérmicos: inclusión de tejido epitelial en la cuerda vocal (puede ser congénito) à este quiste va creciendo pudiendo ejercer el mismo efecto que tendría un nódulo o un pólipo (disfonía).

- Sebáceo

Tratamiento à Quirúrgico por extirpación del quiste de manera extra-capsular (en los quistes epidérmicos el resultado es un poco peor debido éstos empujan hacia a dentro el ligamento vocal pudiendo dejar tras la intervención una melladura donde había antes un abombamiento à el paciente no queda satisfecho porque a pesar de haberle quitado el quiste sigue igual de ronco. Habrá que advertirle al paciente antes de la cirugía).

GRANULOMAS DE CONTACTO:

Se producen muchas veces en pacientes que han estado ingresados en una UCI con un tubo de ventilación durante muchos días. El propio tubo, en colaboración con el RGE, pueden aparecer estos granulomas de contacto que darán lugar a una disfonía y cuyo tratamiento va a ser quirúrgico (extirpación).

LARINGOCELE:

Herniación del fondo del ventrículo que se puede dar hacia la banda ventricular produciendo su abombamiento (laringocele interno à no sale de la laringe) o puede salir entre la banda ventricular y el cartílago tiroides saliendo al exterior y produciendo lo que se conoce como laringocele externo (sale de la laringe y produce un abombamiento cervical). También se pueden dar casos de laringoceles mixtos con una porción dentro de la laringe y otra porción fuera de ésta.

Frecuencia:son mucho más frecuentes en el hombre que en la mujer (en proporción 5:1)

Localización:

- Unilaterales con mayor frecuenciaà 85%

- Bilaterales à 15%

Extensión:

- Externo à 30%

- Interno à 20%

- Mixto à 50%

Etiología:

- Se pueden producir por un incremento valvular de la presión dentro del ventrículo, lo cual es frecuente en trompetistas, que ejercen una mayor presión en las cavidades de la laringe y la faringe. También en los sopladores de vidrio o en los hoazines (los que subían a los minaretes a rezar la oración)

- También se ha comprobado que son frecuentes en los carcinomas intra-laríngeos (16%) à puede ejercer un efecto de válvula haciendo que el aire entre pero que le cueste salir de manera que aumenta la presión dentro del ventrículo

Anatomía Patológica:

- Estos laringoceles se encuentran recubiertos de un epitelio cilíndrico ciliado

- En el 10% de los casos está bolsa puede estar infectada à piocele (o laringo-piocele)

Palpación:son blandos al estar llenos de aire y además presentan una comunicación con el interior de la laringe (si lo apretamos se vaciará de aire como si vaciáramos un globo à el paciente puede notar al hacer esto como si le soplaran dentro de la laringe)

Clínica:

Síntomas habituales:

- Disfonía

- Estridor en los laringoceles internos

- Hinchazón de cuello en los laringoceles externos

Otros síntomas:

- Disfagia

- Dolor de garganta

- Tos por irritación laríngea producida por la entrada y salida de ese aire

Tratamiento à Quirúrgico (extirpación)

CÁNCER DE LARINGE:

Es la trasformación del epitelio laríngeo en una neoplasia de morfología epidermoide producida por unas influencias cancerígenas.

Frecuencias:son relativamente frecuentes

- Hombres à 7’7 nuevos cánceres por 100.000 habitantes/año

- Mujeres à 1’2 nuevos cánceres por 100.000 habitantes/año

- Total à 8’9/100.000 habitantes/año

Estas cifras están variando, de manera que la frecuencia de este cáncer en mujeres está aumentando debido al aumento del hábito tabáquico entre las mujeres en los últimos años à el tabaco es un factor cancerígeno muy importante

Causas:

- Factores endógenos: como factores hormonales

- Trabajo (factores exógenos): determinadas industrias químicas, etc.

- Otros factores externos: tabaco y alcohol àla unión de estos dos factores multiplica su efecto cancerígeno puesto que el alcohol es un disolvente de los carcinógenos del tabaco.

Edad:la incidenciadel cáncer de laringe tiene una curva en la que el acmé (punto más alto de la curva) se encuentra entre los 55 y los 65 años

Anatomía patológica:

Macroscópicamente se puede presentar de diversas formas:

- Vegetante

- Infiltrante

- Ulcerado à es un vegetante que ha crecido tantísimo y tan rápido que la vascularización no ha podido producirse por completo (no le ha dado tempo) à al no llegarle vascularización se necrosará la parte más distal (que será la menos irrigada) por la isquemia produciendo así una úlcera

Microscópicamente: carcinoma epidermoide

Localización:podemos distinguir tres porciones à la localización será muy importante:

1. Supraglótico: si trazamos una línea imaginaria por el fondo de los ventrículos laríngeos estará por encima de dicha línea (de la glotis)

2. Glóticos: los que están en las cuerdas vocales

3. Subglótico: si trazamos una línea imaginaria en las cuerdas vocales, todos los tumores que aparezcan por debajo, diremos que son subglóticos.

- Seno piriforme: propiamente son de hipofaringe pero también pueden ser considerados como tumores de laringofringe.

1. CARCINOMA SUPRAGLÓTICO:

Es el más frecuente à constituye el 50% de los cánceres de laringe en nuestro país.

Este carcinoma presentará las siguientes peculiaridades:

- Invade espacio pre-epiglótico

- Muy frecuentemente van a aparecer metástasis ganglionares (siendo la primera estación ganglionar la cervical) por la gran vascularización linfática

Síntomas:muchas veces tarda mucho en dar síntomas:

- Parestesias diversas à sensación de que tienen moco pegado, de que tienen un bola, etc.

- Esputos hemoptoicos porque quieren arrancar ese moco pegado que notan ahí y con el esfuerzo pueden romper algún pequeño vaso tumoral produciendo que salgan unas pequeñas gotitas de sangre

- Con mucha frecuencia tendrán un dolor referido al oído (otalgia refleja) à a veces es el motivo de acudir a la consulta. Si tiene una exploración ORL normal habrá que investigar de donde proviene ese dolor (puede ser de origen dentario, en la hipo-faringe, el cáncer de laringe, etc.)

- Puede producir odinofagia ya que al producirse la deglución la laringe se eleva y la epiglotis baja.

- Sensación de cuerpo extraño

- Fetidez de aliento (halitosis) à muchas veces es por este motivo por el cual la familia del paciente le obliga a acudir al médico.

- Voz resonante cuando ocupan volumen por un gran tamaño

- Muy frecuentemente se va a presentar una adenopatía cervical como primer síntoma à buscar un posible origen tumoral

2. CARCINOMA GLÓTICO:

Es algo menos frecuente à el 45% de los cánceres de la laringe.

Al igual que el anterior, este tumor también tiene algunas características propias:

- No produce metástasis ganglionares ya que la irrigación linfática de esta zona es mucho más pobre que en la región supraglótica (aunque no es imposible que aparezca una metástasis, aunque suele significar que el tumor ya ha salido de la cuerda vocal y se ha extendido).

- Es de muy fácil y temprano diagnóstico à el paciente va a acudir rápidamente al médico debido a que va a tener una disfonía progresiva. En un principio puede parecer un catarro, pero al no mejorar e ir empeorando (a medida que crece el tumor) pues acudirá al médico.

Síntomas:

- Disfonía progresiva que no mejorará, a pesar de que en ocasiones se puede sobreinfectar y puede mejorar algo la disfonía al hacerlo la inflamación por la toma de anti-inflamatorios à no mejora el tumor, pero si la inflamación añadida.

- Puede progresar hasta una empeoramiento brusco de la voz por infiltración muscular (que deja de moverse), fijando así la cuerda vocal

3. CARCINOMA SUBGLÓTICO:

Suponen solamente el 5% del cáncer de laringe.

Características propias de este tumor:

- Metástasis ganglionares precoces al haber una buena irrigación linfática

- Son de difícil diagnóstico debido a que no van a dar demasiada sintomatología hasta que no ocupen un espacio importante en la región subglótica y produzcan disnea.

Síntomas:

- Disnea à síntoma cardinal

- Otros síntomas se darán a medida que el tumor va creciendo y extendiéndose. De esta manera, si crece hacia arriba puede ser que alcance la cuerda vocal y cause también disfonía à sería ya un cáncer transglótico (esos que ocupan la parte que se encuentra por encima y por debajo de la glotis pasando también por la región glótica)

- Síntomas de los carcinomas transglóticos: los típicos de los carcinomas glóticos y supraglóticos (si ha comenzado en la región subglótica podríamos encontrar también disnea à síntoma cardinal del carcinoma subglótico).

- Un ejemplo de cáncer transglótico será el carcinoma del ventrículo.

CARCINOMAS DE SENO PIRIFORME:

Está fuera de la laringe pero afectan a sus paredes, y que crece en el seno piriforme, por fuera de la laringe, pero estando relacionada con ella. Constituyen el 90% de los tumores de la hipo-faringe y un 4-5% de las neoplasias de laringe e hipofaringe

Síntomas:

- Cursarán con síntomas anodinos al principio que no dan una sintomatología clara/evidente.

- Después presentarán síntomas como otalgia refleja (igual que en el carcinoma supraglótico), odinofagia (sobre todo si está infectado, ya que cada vez que coma va a pasar el alimento por esta zona produciéndole dolor), disfagia (una vez ya a alcanzado un tamaño importante).

- Las metástasis van a ser muy frecuentes debido a que tienen una rica irrigación linfática; de hecho el 20% de los pacientes con cáncer de seno piriforme van a diagnosticarse a partir de una adenopatía inicial que ha sido lo que les ha hecho acudir al médico.

Exploración del médico general: ¿Cómo identificar un cáncer de laringe?:

¿Qué es lo que hará un médico general ante la sospecha de un carcinoma de laringe?

- Inspección de la laringe en busca de algún abombamiento/tumoración, le pedirá haga degluciones para ver si son correctos o no los movimientos de la laringe

- Palpación en busca de puntos dolorosos, trastornos de la movilidad, el craqueo laríngeo producido por los movimientos laterales de la laringe (no se va a producir en caso de que haya una infiltración por un tumor)

- Laringoscopia indirecta con un espejillo o con un fibroscopio (flexible o rígido)

- Estudio radiológico, siendo lo más aconsejable el hacer un TAC

- Laringoscopia directa, esto ya lo hará el especialista, con técnica de suspensión.

- Biopsia: no es estrictamente necesario hacerla con laringoscopia directa o micro-laringoscopia ya que si tenemos muy claro dónde está el tumor, lo podremos hacer por laringoscopia indirecta.

Diagnóstico diferencial:

- Tuberculosis laríngea à por su aspecto macroscópico va a ser muy difícil de diferenciar del cáncer de laringe. Muchas veces va a ser el anatomo-patólogo el que nos saque de dudas.

El cáncer de laringe no es una enfermedad local que únicamente afecta a laringe o hipofaringe, sino que se trata de una enfermedad loco-regional: es decir que afecta a la laringe, pero también va a afectar a los ganglios del cuello puesto que en muchas ocasiones va a metastatizar en ellos à los ganglios del cuello están organizados por cadenas: grupo submentoniano, cadena submaxilar, grupo pre-tragal, cadena yugular (sigue el trayecto de la vena yugular interna y es quizás la más importante), la cadena espinal, la cadena recurrencial y la cadena supraclavicular. Estas cadenas están interconectadas, y el ganglio que suele afectarse primero en todos los tumores de ORL (sobre todo los de orofaringe y los de laringo-faringe) es el ganglio subdigástrico de Kutchner à suele ser la primera estación debido a que la práctica mayoría de los vasos linfáticos acaban desembocando en él.

TRATAMIENTO:

Principios que debemos seguir:

- Todos se pueden tratar, independientemente del estado evolutivo. El tratamiento puede ser curativo o paliativo.

- El objetivo principal de este tratamiento va a ser la curación à luego, tendremos como objetivos conservar y restaurar las funciones fonatorias.

- La extirpación completa de laringe no siempre es necesaria. El diagnóstico precoz lo puede evitar à una buena exploración del médico general con posterior derivación al ORL puede evitar que estos cánceres progresen hasta ser ya intratables.

- La indicación va a depender de muchos factores: la localización, la extensión, la metástasis y el estado general del paciente.

- El tratamiento quirúrgico no es la única forma terapéutica.

- Sin embargo, con excepciones, los mejores resultados se obtienen con cirugía en los pacientes tributarios de cirugía parcial à este el mejor procedimiento con fines curativos que podemos utilizar.

- Cuando hay indicación de laringectomía total, pueden indicarse técnicas de quimioterapia-radioterapia y tras valorar la evolución con este tratamiento podemos continuar con él (si los resultados son satisfactorios) o hacer una cirugía/larigectomía total (en caso de que el tratamiento fracase y no resuelva la neoplasia)

- Los pacientes con carcinoma de hipofaringe (los del seno piriforme) en un 20% presentan un segundo primario à debemos tenerlo siempre muy presente: tenemos que buscar en la vía aero-digestiva de este paciente un posible segundo tumor primario. También tenemos que hacer un seguimiento exhaustivo y durante años de estas regiones ya que el segundo primario no tiene porque al mismo momento à puede aparecer meses e incluso algún año después.

Cirugía:

¿Cuándo no está indicada la cirugía?

- En lesiones que desbordan los límites de la operabilidad à si por ejemplo invaden la columna vertebral

- Cuando hay metástasis a distancia demostradas (en el hígado o en el pulmón por ejemplo, no es habitual, pero en estos casos deberemos plantearnos otro tipo de tratamiento)

- Cuando existen contraindicaciones vitales absolutas à hoy día cada vez son menos frecuentes

Técnicas quirúrgicas:

- Verticales: extirpamos una porción verticalmente (una cuerda vocal en una hemi-laringectomía por ejemplo)

- Horizontales: cirugía supra-glótica, en la que extirpamos horizontalmente por el fondo de los ventrículos toda la porción supraglótica.

- Totales: nos llevamos toda la laringe como en una cordectomía o una laringectomía.

Vaciamientos ganglionares:

Vaciamiento radical:

- En caso de que los nódulos de las cadenas ganglionares sean > 3 cm, lo cual implica que el tumor ha salido de la cápsula ganglionar à estará infiltrando los tejidos de alrededor, que también extirparemos.

- Extirparemos la vena yugular interna, el músculo ECM, el XI ppcc (nervio espinal) y la glándula submaxilar.

Vaciamiento funcional:

- En caso de que haya cadenas ganglionares con nódulos < 3cm. Esto quiere decir que el tumor sigue estando en el interior de la cápsula, y que por lo tanto no va a infiltrar los tejidos de alrededor. Va a ser exactamente igual de radical con el tumor que el vaciamiento radical, pero conservaremos la vena yugular interna, el músculo ECM, el XI ppcc (nervio espinal) y la glándula submaxilar.

Supervivencia a los 5 años:

- Supra-glóticos à 50-55%

- Glótico à 70-80%

- Sub-glóticos à 40%

- Seno piriforme à 25%

- Supervivencia global à algo superior al 50%

Lo más importante del cáncer de laringe es el diagnóstico precoz

Date: 2015-12-24; view: 805