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TUMORES EPITELIALES à PAPILOMAS

Músculos

- Extrínsecos:

 

- Intrínsecos cuya función es abrir y cerrar la glotis ¿con qué fin?

· Para pasar el aire

· Para dar la fonación

· Dilatadores de la glotis:

- Crico-aritenoideos posteriores

- Tiro-aritenoideos: es el músculo de la cuerda vocal, recubierto por mucosa, que se encuentra en los 2/3 anteriores hay el espacio virtual de Reinke.

· Constrictores de la glotis:

- Crico-aritenoideos laterales

- Interaritenoideo

· Tensor de la glotis, tensa las cuerdas vocales à músculo cricotiroideo (inervada exclusivamente por el nervio laríngeo superior)

Las bandas ventriculares son las denominadas como “cuerdas vocales falsas”.

Entre las cuerdas falsas y las verdaderas está ubicado el ventrículo laríngeo

Las fosas se encuentran divididas por un rafe medio que da lugar a la formación de dos fondos de saco à las valéculas glosoepiglóticas.

Hipofaringe: en los laterales están los senos piriformes à se abren al cerrarse toda la laringe à para que pase el alimento.

Mucosa:

Mucosa de tipo respiratorio con variaciones epiteliales y celulares de una zona a otra, pero todos son epitelios respiratorios.

Irrigación:

- Arteria laríngea superior

- Arteria Cricotiroidea

- Arteria Laríngea postero-inferior

Todas estas ramas son tributarias de la carótida externa

Inervación:

Es compleja pero va a ser principalmente desde el vago (X ppcc)

1. Laríngeo superior: misión predominantemente sensitiva, solo mueve un músculo

- Interno

- Externo

2. Laríngeo inferior o nervio recurrente del vago que aparece más bajo y va hacia arriba.

- Filetes sensitivos

- Pero la mayor parte son filetes motores


 

FISIOLOGÍA DE LA LARINGE:

Funciones

- Respiratoria: la glotis debe estar abierta para que pase aire

- Protectora: se cierra para que pasen los alimentos y protege a la vía respiratoria inferior de aspiraciones

- Fijación del tórax al cerrar la glotis: cogemos aire y cerramos la glotis, para poder levantar un peso à la columna de aire fija el tórax y permite más fuerza que la muscular de las EE (un traqueatomizado no puede hacerlo)

- Colabora en la deglución: gracias a cerrarse y ascender, abre los senos piriformes y pasa el alimento hacia el esófago.

- Función circulatoria: con la respiración colabora al bombeo de sangre desde los pulmones.

- Función fonatoria: propia y con exclusiva participación de la laringe (emisión de la voz)

 

 

SEMIOLOGÍA DE LA LARINGE:

SÍNTOMAS:

Disnea:

· Bradipnea inspiratoria: coge lentamente el aire y con dificultad.

· Tiraje

· Cornaje/estridor à ruido al pasar el aire por una laringe, por ejemplo, estenosada



 

Disfonía: alteración de la fonación.

· Afonía: falta de emisión de sonido

 

Disfagia:dificultad para deglutir, peroes más frecuente que haya odinofagia (dolor al deglutir), sobre todo en los tumores que afectan a la parte más posterior, los que afectan a la vía aero-digestiva: epiglotis, aritenoides (pegado al seno piriforme).

EXPLORACIÓN DE LA LARINGE:

Inspección: mirarle el cuello para ver si vemos alguna anomalía y/o malformación.

 

Palpación: para valorar la normalidad de la morfología de la laringe, si duele, si hay malformaciones… hay que valorar el craqueo laríngeo (movimiento horizontal de la laringe entre los dedos pulgar e índice) à si es inexistente significará que están infiltrados los cartílagos

 

Laringoscopia:

· Indirecta: con una luz frontal, una gasa en la lengua y un espejillo.

· También con un fibroscopio flexible hasta la nariz y la atravesamos o uno rígido por la boca.

· Directa: cuando se introduce un tubo (con el laringoscopio con el que intuban) por la boca con el paciente dormido, se ve la laringe sin nada que se interponga entre el ojo y la laringe à puede ser de suspensión para sujetar el laringoscopio y poder operar. Será micro-laringoscopia de suspensión en estos casos.

· Micro-laringoscópica: como la directa pero entremedio un microscopio para ampliar la imagen.

- TAC

- RMN

- Laringoestroboscopia: emisión de unos haces de luz que van fraccionados de forma cortada que ralentizan los movimientos de las cuerdas vocales à como las luces en las discotecas que parece que la gente baila como robots. Hace una composición y parece que las cuerdas vocales se mueven lentamente (a diferencia de en condiciones normales que se mueven a mucha velocidad)

La laringe bascula un poco y el sello del cricoides sube un poco porque las cuerdas vocales tiran del aritenoides.

Como norma general con el TAC es suficiente

 

INTUBACIÓN, CONIOTOMÍA Y TRAQUEOTOMÍA:

INTUBACIÓN:

INDICACIONES:

- Anestesia

- Reanimación:

· Obstrucción de la vía aérea

· Insuficiencia respiratoria

· Limpieza y aspiración de secreciones

· Ventilación mecánica

CONIOTOMÍA:

Acceso a la vía respiratoria por la membrana cricotiroidea:

- Solo se realiza en extrema urgencia

- Comunica el exterior y la subglotis a través de la lámina crico-tiroidea

- Se hará solo si no se puede intubar o hacer traqueotomía

- Peligro de estenosis subglótica

- Si se hace, es para salvar el momento agudo de cianosis y a continuación debe llevarse al quirófano para realizar una traqueotomía y luego reparar la coniotomía à porque da muy frecuentemente estenosis en poco tiempo.

Técnica:

1. Cuello en hiper-extensión: difícil porque si está respirando mal quiere bajar la cabeza

2. Incisión vertical de 1 cm sobre la membrana crico-tiroidea

3. Profundizar hasta llegar a subglotis: veremos cómo sale aire

4. Colar cánula o algo similar

5. Trasladar al hospital para practicar intubación o traqueotomía reglada

TRAQUEOTOMÍA:

Indicaciones:

- Proceso de vías altas con intubación prolongada o no posible, como puede ser:

· Tumoral: se instaura paulatinamente, pero llegan en el límite.

· Inflamatorio

· Infeccioso

· Neurológico: difícil porque se instaura paulatinamente

· Traumático

- Intervenciones de vías altas

- Reducir espacio muerto: espacio que hay desde la nariz hasta la tráquea, no activo en condiciones normales para la respiración. En pacientes con patología crónica respiratoria, es indicación de traqueotomía cuando ya están muy en el límite

- Ventilación mecánica prolongada

 

 

Técnica:

1. Decúbito supino, cuello en hiper-extensión: poner algo debajo de los hombros, así el paciente hiper-extiende bien y sube la tráquea

2. Incisión transversal entre cricoides y horquilla esternal (2º-3er anillo traqueal) à la vertical solo se reserva para casos de mucha urgencia porque es más fácil de hacer pero la cicatriz queda peor.

3. Se separan los músculos pre-laríngeos en la línea media (zona muy avascular, va a sangrar muy poquito)

4. Sección y ligadura de vasos venosos

5. Sección y ligadura del istmo del tiroides: casi siempre nos lo encontramos al hacer la traqueotomía.

6. Ya tenemos expuesta la tráquea: incisión horizontal entre el 2º y 3º anillo de la charnela inferior que se sutura a la piel.

 

Complicaciones:

1. Inmediatas:

- Hemorragia de los vasos anteriores

- Lesión del nervio recurrente: pocas veces à la incisión del istmo debería ser muy posterior

- Neumotórax si se hace muy baja

- Fístula tráqueo-esofágica en niños, porque la tráquea es muy fina.

2. Precoces:

- Hemorragia

- Enfisema subcutáneo

- Falsa vía pre-traqueal ( al cambiar la cánula)

- Obstrucción por tapón de moco (por moco en la cánula) à se quita la cánula y sale el tapón de moco; sino aspirarlo o ablandarlo

3. Tardías:

- Estenosis traqueal por la cánula o balón.

 

TRAUMATISMOS Y PARÁLISIS LARÍNGEAS:

TRAUMATISMOS LARÍNGEOS:

Los traumatismos laríngeos pueden ser:

- Internos: por una intubación, reanimación tras la anestesia, etc.

- Externos

TRAUMATISMOS INTERNOS:

Etiología:

- Intervenciones quirúrgicas sobre laringe

- Intubaciones traumáticas

- Intubaciones prolongadas

- Ingestión de cáusticos

- Inhalación de gases a altas temperaturas que pueden quemar la mucosa

TRAUMATISMOS EXTERNOS:

Etiología

- Accidentes de circulación

- Traumatismos en los deportes

- Caídas sobre agentes contundentes

- Intentos de autolisis

- Estrangulamientos

- Heridas por arma blanca

- Heridas por armas de fuego, etc

Motivos que determinan la gravedad:

- Las alteraciones respiratorias à un aplastamiento de la laringe va a producir que el paciente respire muy mal.

- Las infecciones (pericondritis) cuando hay herida abierta al exterior o a la luz laríngea.

- La tendencia a desarrollar estenosis laríngeas que se producen después de una fractura de los cartílagos.

 

TRAUMATISMOS LARINGEOS EXTERNOS:

Tipos:

Cerrados:

- Contusión

- Conmoción

- Luxación

- Fracturas à hay determinadas localizaciones, donde las fracturas son más frecuentes.

Abiertos: puede que la herida quede abierta al exterior o al interior de la luz laríngea.

Clínica de las fracturas:

Síntomas

- Disnea

- Dolor espontaneo que aumenta al movilizar la laringe (al hablar por ejemplo)

Exploración

- Palpación suave à muy frecuentemente encontraremos un enfisema subcutáneo por el paso de aire desde la vía respiratoria hacia los tejidos del cuello

- Si hacemos una laringoscopia podremos observar: edemas, hematomas, lesiones de la propia mucosa que recubre la laringe y una posible fijación de la hemi-laringe correspondiente à los aritenoides se mueven con la fonación y la respiración, si por ejemplo hay una luxación de los aritenoides se dice que se produce una fijación de esa hemi-laringe (ya no se mueve, está quieta) à luxación o fractura que impide el normal movimiento de este aritenoides (ya no se mueve dando la sensación de que esa mitad de la laringe está fija).

- Estudio radiológico: por radiología simple (podremos ver el enfisema y algo de la lesión) o TC (esta última será la mejor)

Peligros fundamentales:

- La hemorragia: debido a la rica irrigación de la zona à esta hemorragia puede ocasionar una aspiración de sangre a los bronquios y dar lugar a graves complicaciones.

- La infección: es un peligro más tardío que se produce como consecuencia del paso de los gérmenes desde la herida (interna o externa) a la laringe pudiendo dar lugar a una pericondritis.

- Las estenosis laríngeas tardías como consecuencia de la cicatrización de los tejidos laríngeos.

Tratamiento:

Actitud expectante (es decir, esperar a ver qué pasa) si:

- No existen fracturas o no son muy importantes

- Fracturas sin desplazamiento

- Respiración adecuada

Puede ser que pasados unos días haya mejora o que por el contrario hay que hacer alguna intervención.

Reducción y recolocación à si ha habido fracturas con desplazamiento

Cubrir los espacios (sobre todo los de la cara interna de la laringe) con colgajos mucosos de la faringe o de las proximidades à si hay pérdidas de sustancia

Revisión amplia para que no nos queden vasos sin ligar, fragmentos de cartílago que puedan necrosarse, etc. à en los traumatismos abiertos

ESTENOSIS LARÍNGEAS:

- Congénitas

- Adquiridas: pueden darse como consecuencia de los traumatismos

ESTENOSIS LARÍNGEAS CONGÉNITAS:

Localización:se pueden presentar en cualquier porción de la laringe, sin embargo, las más frecuentes son:

- Estenosis glóticas

- Estenosis sub-glóticas

Síntomas:

- Estridor: ruido que se produce al pasar el aire por la zona estrechada

- Alteración de la fonación (disfonía) por afectación de las cuerdas vocales à puede haber membranas que unan una cuerda vocal con la otra impidiendo que la fonación pueda darse correctamente.

Exploración:

- Laringoscopia indirecta primero para tratar de ver de qué se trata; como por ejemplo por una malformación

- Laringoscopia directa para “afinar más” en el sentido de ver la consistencia de la lesión

- TC: nos será muy útil para valorar si solamente hay un proceso mucoso o también lo hay cartilaginoso (en este último caso la reparación será más compleja).

Tratamiento:

- Traqueotomía: se hará por ejemplo cuando estemos ante un recién nacido que presente una estenosis laríngea que le ocasione problemas para respirar à después se valorará hacer una corrección quirúrgica.

- Corrección quirúrgica: este procedimiento requiere de una traqueotomía previa como medio de seguridad para garantizar el paso del aire mientras estemos llevando a cabo la intervención.

ESTENOSIS LARÍNGEAS ADQUIRIDAS:

Localización:se pueden presentar en cualquier parte:

- Glóticas

- Supra-glóticas

- Gloto-sub-glóticas

- Traqueales

- Laringo-traqueales

Etiopatogenia:las causas pueden ser:

- Intubaciones prolongadas

- Intubaciones más o menos violentas

- Intervenciones quirúrgicas à se recomienda que en caso de extirpación de un tumor o quiste en las cuerdas vocales (con afectación de ambas) no se lleve a cabo en las dos en la misma intervención ya que puede ocasionar una estenosis posterior por cicatrización que una ambas cuerdas.

- Traumatismos

- Reflujo gastro-esofágico (RGE)

- Otros

Síntomas:

- Disfonía: alteraciones en la fonación

- Disnea: trastorno respiratorio

Exploración:

- Laringoscopia indirecta para determinar lo qué es.

- Laringoscopia directa para precisar mejor la extensión, la consistencia, etc.

- TC para valorar concienzudamente el grado de estenosis.

Tratamiento:será una intervención sobre la estenosis laríngea (hay que recordar que debemos hacer una traqueotomía previa para garantizar la ventilación), que puede llevarse a cabo con:

- Laser CO2

- Laser Yag de Neodinio (Nd)

- Cirugía por:

- Colocación de un “stent”

- Tubos de calibración que con el tiempo se podrán incluso retirar

- Resecciones y suturas

El tratamiento que se escoja va a depender de la disponibilidad del mismo así como del caso concreto de cada paciente. Hay que tener en cuenta, que tras la intervención, la tendencia a la re-estenosis es bastante elevada à se le puede poner una especie de “paraguas” llamado tubo de Montgomery (que se retirara a los pocos días) que separa las paredes laríngeas para evitar que la cicatrización entre ellas de lugar de nuevo a una estenosis. Una vez cicatrizado, el riesgo de recidiva es mínimo.

CUERPOS EXTRAÑOS:

La oclusión u obstrucción parcial de la laringe por cuerpos extraños será más frecuentes en niños, aunque también puede darse en adultos.

Síntomas:

- Disnea ya que habrá dificultades para el paso del aire.

- Tos ya que aparecerá un intento de la laringe por expulsar el cuerpo extraño.

- Cianosis si produce una obstrucción completa ya que no permitirá el paso del aire.

Tratamiento: extracción del cuerpo extraño por vía oral, aunque en caso de no ser posible (como en un neonato)se le puede hacer una traqueotomía para asegurar la vía aérea, sedar al paciente y sacar el cuerpo extraño a través de una intervención quirúrgica.

PARÁLISIS LARÍNGEAS:

Síntomas:

- Alteraciones fonatorias por hipomotilidad de alguna de las dos cuerdas vocales que causará una disfonía. En caso de haber una parálisis bilateral, lo que habrá será una pérdida de la fuerza de la voz, pero si podrá hablar.

- Disnea sobre todo si hay una afectación bilateral de las cuerdas vocales.

- Estridor

- Cianosis cuando la estenosis produzca una apertura de menos de 1/3 de la luz glótica

Posición de las cuerdas con parálisis:las cuerdas vocales pueden quedar en posiciones que variaran en función de donde se produzca la lesión causante de la parálisis.

- Posición para-mediana à cuerdas vocales en una posición próxima a la línea media à paralasis recurrenciales (por ejemplo cuando hay una parálisis tras una intervención quirúrgica debido al recorrido anatómico del nervio recurrente).

- Posición intermedia cuando hay una parálisis del nervios laríngeo superior y del inferior (o recurrente).

- Abducción o separación (es decir cuando hay una parálisis total que produce una apertura de la luz glótica) cuando ya se ha dado atrofia muscular à parálisis antiguas que tras un tiempo da lugar a una atrofia del músculo (no recibirá el estímulo trófico adecuado).

Etiología:las parálisis faríngeas tienen infinidad de posibles causas:

- Cirugía del tiroides à causa más frecuente

- Bocio maligno

- Cáncer bronquial à hay que valorar esta posibilidad en caso de que un paciente acuda por una disfonía importante que se haya iniciado de manera súbita (mientras hablaba con un amigo, por ejemplo) y que no ha cesado en unas semanas; sin presentar ningún otro síntoma de tipo catarral o irritativo.

- Cáncer de esófago

- Tumores mediastínicos

- Enfermedades toxi-infecciosas

- Cardiopatías muy poco frecuentes

- Enfermedades neurológicas: síndrome de Wallenberg à suelen tener otra sintomatología asociada.

- Tumores cerebrales

- Idiopático à generalmente se recuperarán antes de 6 meses de manera espontánea

PARALISIS RECURRENCIAL:

Tipos:

- Unilateral à de una sola cuerda vocal

- Bilateral à de las dos cuerdas vocales

PARÁLISIS RECURRENCIAL UNILATERAL:

Síntomas:

- Disfonía intensa

- Mejora por compensación de la cuerda contralateral à cuando un paciente tiene una parálisis la gente de su entorno le suele decir “No hables, no hables ¡Qué será peor!” MAL, el paciente puede hablar todo lo que quiera, es más, debería hacerlo ya que así estará ejercitando la cuerda normal, que puede incluso llegar a pasar la línea media aproximándose a la cuerda paralizada mejorando de esta manera su voz.

- No puede cantar debido a que en el momento en el que quiere proyectar la voz forzando las cuerdas vocales, como una de las dos no se mueve, pues no va a ser posible porque se le va a escapar el aire a través de la cuerda paralizada.

Diagnóstico:

- Laringoscopia indirecta: con un fibroscopio o con un “espejillo” simplemente visualizaremos las cuerdas vocales y le pediremos al paciente que hable à así podremos ver que una de ellas no se mueve.

- Lo importante es esclarecer etiología ya que muchas de las posibles causas es tumoral.

 

Tratamiento:

- Ejercitar la voz de forma espontánea o con la ayuda de un foniatra que recomendará una serie de ejercicios que ejerciten/fortalezcan la cuerda vocal sana para que pase la línea media y se aproxime a la cuerda paralizada, mejorando con ello la voz.

- Fono-cirugía: cuando la cuerda vocal está tan afectada que a pesar de que ejercitemos mucho la cuerda sana contralateral, no se consiga disminuir la disfonía. Esta cirugía estará encaminada a acercar la cuerda paralizada a la línea media ¿Cómo? Inyectando en la sub-mucosa alguna sustancia por debajo de la cuerda (“engordemos” la cuerda para que así se aproxime un poco más a la línea media) o por vía externa por medio de una criotomía introduciendo un injerto de cartílago o una prótesis para empujar la cuerda paralizada hacia la línea media.

PARÁLISIS RECURRENCIAL BILATERAL:

Síntomas:

- Disnea à el paciente no va a respirar bien debido a una estenosis laríngea pudiendo incluso asfixiarse. Por ejemplo en caso de una catarro en el que se produzca moco bronquial, que va subiendo a través de la vía aérea hacia la laringe para ser expulsado a través de la tos, pero como este paciente tiene un reflejo tusígeno ineficaz, el moco puede quedarse entre ambas cuerdas pudiendo desencadenar una obstrucción laríngea completa.

- Estridor al realizar esfuerzos e incluso a veces durante el sueño à es decir, en situaciones en las que necesiten un mayor aporte de aire: aumentará el flujo de éste, que al pasar por la laringe estrechada hará ruido.

- Disfonía variable en función de la proximidad de las cuerdas: cuanto más juntas estén las cuerdas mejor hablará (aunque con un tono de voz muy débil) pero peor respirará

- Reflejo tusígeno ineficaz à al no poder cerrar las cuerdas vocales bien, no va a conseguir la presión suficiente como para producir la tos y expulsar la expectoración

Diagnóstico:

- Laringoscopia indirecta à le pedimos al paciente que emita sonidos comprobando así una reducción de la movilidad de ambas cuerdas vocales

- Esclarecer etiología ya que está asociada a posibles procesos neoplásicos.

Tratamiento:

- Si respira bien y no le causa al paciente muchas molestias, se puede dejar como esta y ver como evoluciona.

- Traqueotomía si precisa para asegurar la vía respiratoria. Esperaremos unos 6 meses, ya que las parálisis laríngeas idiopáticas tienen tendencia a la recurrencia espontánea.

- Cirugía dilatadora de la glotis si a los 6 meses no ha habido una mejoría espontánea de la parálisis. Hay muchas posibles técnicas descritas, pero hoy día la que más se hace por ser menos agresiva para el paciente es una aritenoidectomía + cordectomía posterior por láser a través de la boca (consistirá en eliminar un aritenoides y la parte posterior de la cuerda vocal del mismo lado) de manera que la laringe esté lo suficientemente abierta como para que pueda pasar el aire.

PARÁLISIS DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR:

El laríngeo superior (que al igual que el laríngeo recurrente/inferior es una rama del vago) puede lesionarse en su porción superior, que da inervación motora únicamente para el músculo cricotiroideo. El resto del nervio lo que hace es recoger la sensibilidad de la porción alta de la laringe (la supra-glotis).

Esta parálisis se puede dar en el contexto de una parálisis completa del vago, en una cirugía de laringe o en otros tipos de cirugía.

Síntomas:

- El paciente va a perder la sensibilidad de la porción supraglótica con lo cual la laringe no va a oponer resistencia a la entrada de cualquier alimento o líquido (normalmente tosemos ante un agente irritante) à se producirá una aspiración a la tráquea o a los bronquios.

- Voz sin fuerzan debido a que el músculo cricotiroideo es el que se encarga de tensar la cuerda vocal.

- No emite bien los tonos agudos à esto también se debe a la falta de tensión producida por el músculo cricotiroideo.

- Respiración normal

Diagnóstico:muchas veces no va a ser sencillo establecerlo: vamos a ver con el laringoscopio una menor tensión en las cuerdas vocales.

Tratamiento: foniátrico à con el tiempo se irá adaptando.

 

 

 


 

PROCESOS AGUDOS Y CRÓNICOS DE LA LARINGE:

LARINGITIS:

Inflamación de la laringe. Encontramos varios tipos:

- Laringitis catarral aguda

- Laringitis agudas disneizantes infantiles

- Laringitis crónicas

- Laringitis específicas

Laringitis à disnea

Faringitis à disfagia

Faringolaringitis à disnea + disfagia

LARINGITIS CATARRAL AGUDA:

Etiología:

- Suele producirse tras un proceso infeccioso de vías altas (un catarro)

- Aunque también puede tratarse de un proceso aislado a las cuerdas vocales.

Clínica:es el típico catarro

- Disfonía: intensa pero breve

- Tos: irritación de la garganta y picor

- Dolor al principio

Evolución (7 días): “con la ayuda del médico dura 7 días y sin su ayuda una semana”

Durante los primeros días va a haber más dolor y luego pasaremos a:

- Secretar moco

- Tener tos productiva

- Con una mejora progresiva de la voz

Exploración:

Mucosa

- Roja

- Edematosa

- Sin brillo

- Con moco adherido a la mucosa en los últimos días

Tratamiento:

- Reposo vocal à será el mejor tratamiento posible

- Anti-tusígenos

- Expectorantes

- No son necesarios los ATB (si es vírico)

LARINGITIS AGUDAS DISNEIZANTES INFANTILES:

Formas clínicas:

1. Subglótica

2. Epiglotitis

3. Estridulosa

4. Laringitis en enfermedades infecciosas

Las dos primeras formas se pueden dar tanto en adultos como en niños (aunque serán más frecuentes en éstos últimos) y la tercera es característica casi en exclusiva de niños.

Incidencia: son mucho más frecuentes en los niños que en los adultos:

- Desde lactantes a edad escolar

- La máxima incidencia se da en pre-escolar (entre 1 y 4 años)

Clínica:

- Disnea inspiratoria con bradipnea

- Cornaje/estridor

- Actitud de angustia en una constante posición sentada

- Tos ronca

1. SUBGLOTICAS:

Son muy graves (generalmente tras un proceso gripal) debido a que pueden dar lugar a un trastorno respiratorio importante.

Nunca hay que hacer una laringoscopia indirecta ante la sospecha de una laringitis subglótica ya que podemos producir una irritación que tiende a espasmodizar la laringe, lo que complicará la respiración del paciente à por lo tanto, el diagnóstico será clínico pudiendo apoyarse en hallazgos en radiología simple AP que mostrará un engrosamiento de la mucosa. Lo que sí que podremos hacer es una laringoscopia directa en la que veremos una especie de almohadillado rojizo producido por el edema.

2. EPIGLOTITIS:

Agente causal: Haemophilus influenzae

Inicio: suele ser una complicación de una amigdalitis aguda à la epiglotitis aparecerá cuando creamos haber acabado por la amigdalitis

Luego: aparecerá una disfagia con intensa odinofagia que puede también presentar disnea

Actitud: al niño te lo encuentras sentado con el cuerpo echado hacia delante y dejando caer la saliva por la boca ¿por qué? Porque le duele tantísimo que no puede ni tragarse su propia saliva.

Diagnostico:

- Clínica

- Podemos hacer una radiología simple en proyección lateral (imagen en “huella de dedo” à parece que el radiólogo haya manchado la radiografía poniendo un dedo encima)

- Laringoscopia directa en quirófano

3. ESTRIDULOSA:

Es la menos grave de todas así como la más frecuente. Se presenta en niños que están bien, que ha podido estar a veces resfriado, y los padres, por la noche, empiezan a oír una tos resonante, ronca y que tienen asociada una disnea alarmante (aunque no grave, llegan a tener tiraje) à se va a resolver en poco tiempo, sin embargo, es una situación que les resulta a los padres muy alarmante.

Clínica:

- Tos resonante y ronca

- Disnea no grave

- No tiraje

- Se resuelve en poco tiempo (más o menos 1 hora)

- Una peculiaridad de la laringitis estridulosa es que repite de manera periódica: el niño que ha tenido una tendrá muchas más à por los cambios de clima, de las estaciones, etc.

Las cuerdas vocales estarán engrosadas y tendrán tendencia al espasmo à sin embargo cabe destacar que en este caso tampoco es conveniente realizar la laringoscopia indirecta ya que podemos desencadenar un espasmo que se una al que el niño ya tiene de base.

Tratamiento general de la laringitis:

- Como son muy alarmantes, lo primero que haremos será tranquilizar el entorno à si los papas se ponen histéricos, el niño se alarma y la cosa puede ser peor. Así que ante todo tranquilidad, que aquí no pasa nada.

- Poner al paciente en un ambiente húmedo à en el hospital se le pondría en una cámara de oxígeno con humedad ¿y en casa? Se puede encender el agua caliente de la ducha a todo trapo para crear mucho vapor de agua, o poner agua a hervir en un cazo y que el niño aspire el vapor de agua que sale.

- Corticoides

- Antibióticos cuando sospechemos epiglotitis o laringitis sub-glótica

- Sulmetin papaverina (en estridulosa) à es un espasmolítico que se administra en supositorios.

Haremos todo esto y le daremos algo al niño para que se entretenga (le ponemos a colorear por ejemplo) para que así vaya normalizando progresivamente su respiración.

LARINGITIS CRÓNICAS:

Factores generales de irritación de la laringe:estos factores favorecerán la aparición de las laringitis crónicas

- Envejecimiento normal: se produce una metaplasia de la mucosa laríngea

- Factores externos muy importantes: tabaco, humos, alcohol, RGE, vitamina A

- Factores constitucionales: parece ser que influyen factores hormonales en el varón más que en la mujer (los estrógenos son protectores)

- Factores inflamatorios: infección de vías altas y dientes en mal estado que pueden suponer un foco de infección constante

- Mal uso de la voz: fricción del epitelio escamoso que puede llevar a la metaplasia

Clínica:

- Disfonía ligeramente progresiva

- Esta disfonía será peor sobre todo por las mañanas, cuando se levanta de la cama: el moco adherido se ha quedado adherido a la mucosa laríngea. A lo largo de la mañana va a ir carraspeando de manera que mejorara la voz al conseguir ir desprendiendo el moco.

- Al atardecer empeora nuevamente la voz por la fatiga vocal à ha tenido que forzar la voz a lo largo del día para producir un tono de voz razonable.

Formas clínicas:

- Laringitis hiperplásica o catarral

- Laringitis queratósica

LARINGITIS HIPERPLÁSICA O CATARRAL:

Aparece una mucosa:

- Enrojecida

- Lisa

- Puede tener un discreto edema

- No maligniza normalmente

Tratamiento:

- Suprimir los agentes causales: el tabaco, intentar evitar hacer un mal uso de la voz, etc.

LARINGITIS QUERATÓSICA:

Tendremos una mucosa con una lesión blanquecina que si es muy extensa puede alterar la movilidad de la cuerda vocal, bueno, más bien va a alterar el volumen que ocupa ésta, de modo que impide que se mueva libremente.

Histología:

- Tendremos una queratosis

- Nos interesará saber el grado de displasia que pueda haber en esta queratosis: podemos tener una queratosis sin displasia o puede tener tal grado de displasia que sea imposible diferenciarlo de un carcinoma “in situ” à es decir, la laringitis queratósica se puede comportar como una lesión pre-maligna que puede evolucionar finalmente hacia el carcinoma.

Tratamiento:

- Microcirugía endo-laríngea para extirpar la zona queratósica, y sobre todo obtener material para valorar el grado de displasia que pueda tener

- En caso de recidiva (lo cual suele pasar frecuentemente y extensamente) es aconsejable la utilización de retinoides para mejorar el estado de la mucosa.

LARINGITS ESPECÍFICAS:

No son demasiado frecuentes

LARINGITIS TUBERCULOSA:

Etiología:

- Bacilo tuberculoso

- Se presenta en un 5 a 10% de todas las tuberculosis pulmonares abiertas

Clínica:

- Disfonía si afecta a las cuerdas vocales

- A veces puede producir dolor à si afecta a la epiglotis va a producir odinofagia, por ejemplo

- Pueden aparecer granulaciones o lesiones infiltrantes; así como nódulos, áreas de caseificación e incluso úlceras

Diagnóstico diferencial:

- Carcinoma epidermoide à esto es debido a que macroscópicamente va a ser muy difícil diferenciarlos. Si hacemos una laringoscopia va a ser imposible el diferenciarlos.

Diagnóstico:muchas veces se va a determinar por la biopsia, ya que, al ser el cáncer más prevalente que la tuberculosis, pensaremos antes en él (además, como hemos dicho antes, va a ser imposible distinguir ambos por laringoscopia)

- Radiológico

- Microbiológico

Tratamiento:

- El de la tuberculosis

EDEMAS DE LARINGE:

Tipos:

- Agudos

- Crónicos

EDEMAS AGUDOS:

Etiología:

- Traumatismos

- Cardiopatías

- Nefropatías

- Alergias

- Edema angioneurótico de Quinque

EDEMA ANGIONEURÓTICO DE QUINQUE:

Etiología:se produce por reacción a:

- Medicamentos

- Picadura de insectos

Se da una hiper-reacción que causará el edema

Clínica:

- Suele aparecer a las pocas horas (de 1 a 4 horas después) tras el contacto con alérgeno

- Cursarán con disnea laríngea, que incluso puede llegar a causar la muerte del paciente

- Habrá una ligera disfonía

- Alteraciones deglutorias

Tratamiento:

- Adrenalina subcutánea

- Corticoides

- Intubación en caso de que esté muy comprometida la respiración

EDEMAS DE LARINGE CRÓNICOS:

EDEMA DE REINKE:

Se trata de un edema que se acumula en el espacio de Reinke que está ubicado en los 2/3 anteriores de la cuerda vocal à cada cuerda vocal tiene un espacio de Reinke, entre la mucosa y el ligamento vocal.

Etiología:se produce por un uso inadecuado de la voz

Patogenia:acumulo de líquido en el espacio de Reinke

Clínica:este acumulo producirá:

- Disfonía con un tono diferente de la voz

- E incluso puede llegar a causar una dificultad respiratoria, aunque en muy pocas ocasiones

Laringoscopia:

- Edema blando gelatinoso con un epitelio muy fino à será el epitelio de la mucosa (que ya de por sí es fino) que estará distendido, de manera que es aún más delgado de lo habitual

- Bilateral

- No simétrico

- No maligniza

Tratamiento:

- Fono-cirugía

 

 

TUMORES BENIGNOS Y PSEUDOTUMORES DE LA LARINGE:

TUMORES BENIGNOS:

En la laringe se podrá generar un tumor de cualquier tipo de tejido, ya que todos o casi todos ellos, estarán presentes en la laringe:

- Epiteliales à los más frecuentes serán los papilomas

- Cartilaginosos à condromas

- Fibromas

- Vasculares

- Nerviosos

- Adenomas

- Musculares

- Lipomas

TUMORES EPITELIALES à PAPILOMAS

Frecuencia: se pueden presentar tanto en adultos como en niños (en estos últimos conllevarán una mayor gravedad ya que tiendes a alcanzar un tamaño importante, que puede ocluir la luz laríngea, más estrecha en niños que en adultos). Se suele presentar en varones de entre 5 y 7 años

Etiología: vírica

Localización:se puede localizar en cualquier lugar, pero más frecuentemente lo hará en las dos primeras localizaciones de la siguiente lista:

- Glotis

- Resto de la laringe

- Tráquea

- Bronquios

- Faringe

- Cavidad oral

- Fosas nasales

Síntomas:van a depender fundamentalmente del sitio donde se asienten:

- Cuando se asienta en la laringe (además tienen tendencia a hacerlo específicamente sobre las cuerda vocales) van a causar una disfonía temporal, hasta que crecen y alcanzan el tamaño suficiente (ya en fases avanzadas) como para causar una disnea al dificultar el paso de aire a través de la laringe.

- Se acompañará de una tos ronca

Evolución:es variable

- Pueden llegar a desaparecen tras varias exéresis

- Tienen una tendencia muy importante a la recidiva cuando se extirpan.

- Pueden malignizar

Pronóstico: no se puede establecer un pronóstico claro de que es lo que ocurrirá con ellos.

Diagnóstico: clínico (a través de la disfonía, la disnea y la tos ronca) que se confirmará con una endoscopia y una biopsia

Tratamiento:extirpación quirúrgica del papiloma que puede llevarse a cabo a través de las siguientes técnicas:

- Laser CO2

- Micro-desbridador

- Actualmente lo más habitual es la inyección en el lecho del tumor (una vez haya sido extirpado el papiloma) de anti-víricos (Cidafovir) à recuerda que es de etiología vírica. De esta manera se ha demostrado que la recidiva es menos habitual.


Date: 2015-12-24; view: 1005


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