CATEGORIES:
BiologyChemistryConstructionCultureEcologyEconomyElectronicsFinanceGeographyHistoryInformaticsLawMathematicsMechanicsMedicineOtherPedagogyPhilosophyPhysicsPolicyPsychologySociologySportTourism
Anamneza şi examenul obiectiv orientează diagnosticul în 80% cazuri de HDS!!!Dgn instrumental paraclinic: standardul Gold al dgn HAD prevedeexamenul endoscopic. Indicaţii la endoscopie: n I endoscopia de urgenţă se efectueazaimediat la spitalizareaşistabilizareabolnavului n II endoscopiaprecoce in primele 24 ore de la spitalizare n III endoscopiaamanata maitarziu de 24 ore. n Endoscopia de urgenta se efectueaza la pacientii - carenu raspund la stabilizareahemodinamicaşi/sau cusemne de hemoragiecontinuă. Indicatiisuplimentarecatreendoscopie de urgenta pot fi: - eliminareasângeluiproaspăt prinsondanazogastrica, - nivelulhemoglobinei sub 80 g/l şi concentratialeucocitelormai mare de 12 mii/ml - vârstaînaintată a bolnavilor. Viceversa, endoscopiapoate fi efectuataîncondiţii multmaisigureşi optime, şi dupărestabilireacompletă a hemodinamicii la pacientii fără semne de hemoragieactiva
Angiografia cu embolizareeste o metodăcomplicată, în special înoprirea (embolizarea) hemoragiei din vaselemari. Scintigrafia cu eritrocitemarcate cu IDA (preparat cu Tc99) va nota revărsatulradiofarmaceutic din patul vascular întractuldigestiv. Dgndiferențiat: HDS, preparate c econțin Fe, uneleprodusealimentare. Tratament: Aspect generale: - Prespital: clinostatism, punga cu gheațăpe abdomen, i/v CaCl 10%-10,0ml; i/m vicasol, transport la spital - Spitalizare obligatory secțiachirurgie - Examinareașitratament parallel - Tacticaprincipală: conservatoare. Principii de bază: - Folosireametodelor locale de hemostază: heostazăendoscopicăprinhipotermie, electrocoagulare, fotocoagulare, cu laser, cu plasmă-argon - Normalizareasistemului de coagulare - Hipotoniadirijată - Infuziaintraarterială a pituitrinei - Embolizareaarterială. Restabilireavolumului de singecirculant. Se vaîncepe cu transfuzia de subsituienți de plasma sol. Izotonică de NaCl, poliglucină, reopoliglucină, hemodez, gelatinol, albuminăși se va continua cu soluțiisubstituiente de plasmă. Volumultransfuzieivadepinde de gradulhemoragiei. Înhemoragiileușoarevaalcătui 400-600 ml, de regulă, sol NaCl 0,9%, reopoliglucină. Înhemoragiamediedeficitul VSC este de pînă la 30%, vomperfuzasubstituienți de plasma, sânge. Raportul singe/substituiențiva fi 1:3. Înhemoragiegravădeficitul VSC este de 30%, raportul singe/substiteste de 1:1 orichiar 2:1. Ritmulperfuzieiva fi îndependență direct de gradulhemoragiei. Înhemoragii grave, restabilirea VSC trebuieforțată.Hemotransfuzia se varealizaprincateterinstalatînuna din venelecentrale (subclavie, jugulară). Volumulsîngeluiconservatnecesarputransfuziiva fi apreciat: Chb = 0,8 * masacorpului * Hb (g) sauCHb = VSC * Hb/100. Criterii de eficacitate a terapiei intensive:
Tratamentul chirurgical: prevedeoperația de urgențădupăpregătireapreoperatorietimp de 24-48 de ore. Tehnicahemostazeichirurgicaleva fi înraport direct cu caizahemoragiei. Pospoperator: sondăînstomac, terapie intensive, evacuareaconținutuluiintestinuluidupăclismă, nutriție - în prima zi 500 ml de lichid, în a 2-a 4-a zimasa 0, în a 6-a - 7-a zimasa 1.
BILETUL 30 1. Tetralogia Fallot. Etiopatogenie. Clasificare. Fiziopatologie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Metode de tratament chirurgical - paliative şi corecţie totală. Complicaţii. TETRALOGIA FALLOT (TF) Tetralogia Fallot se caracterizează prin 4 defecte distincte: 1. Stenoza (S) sau atrezia AP 2. DSV 3. Dextropoziţie, cu aortă călare 4. Hipertrofia VD ANATOMIA PATOLOGICĂ 1. SAP este strîmtorarea pînă la atrezia zonei de comunicare dintre VD şi AP, fiind factorul ce determină gravitatea bolii. În funcţie de localizare poate fi: Infundibulară (50%) , de obicei, musculară Valvulară (25%) Atrezia pulmonară este o stenoză foarte strînsă, ajungînd pînă la obstrucţie completă; 2. Comunicarea interventriculară este la nivelul septului membranos, înaltă, largă - 2-3 cm. 3. Aortă călare pe sept -aorta primeşte sînge din ambii ventriculi sau majoritatea sîngelui din cel drept 4. Hipertrofia VD este rezultatul efortului, depăşind uneori chiar capacitatea şi grosimea celui stîng. HEMODINAMICA Stenoza pulmonarei determină dificultatea evacuării sângelui din VD, presiunea sistolică în VD devine mai mare decât cea din VS, astefel că prin defectul septal interventricular se constituie șunt dreapta stînga cu cianoză. Debitul pulmonary este scăzut, apare sărăcirea vascularizației câmpurilor pulmonare. FORMELE FIZIOPATOLOGICE ŞI CLINICE A. Cianotică este rezultatul unei obstrucţii severe la golirea VD cu flux pulmonar redus şi creşterea fluxului de la VD la Ao şi VS, cu hipoxie, cianoză severă şi policitemie B. Acianotică (trandafirie) are o obstrucţie redusă cu şunt dreapta-stînga mic şi stînga-dreapta mai crescut. Starea clinică uşoară C. Pseudotrunchi se întîlneşte în atrezia pulmonară, cu şunt mare dreapta-stîngă, cianoză, hipoxie marcată. Perfuzia pulmonară este redusă şi asigurată în mod limitat de venle bronşice sau PCA DIAGNOSTICUL 1. MANIFESTĂRILE CLINICE Cianoza poate fi prezentă la naştere sau poate lipsi în primele 4-5 luni. Se accentuează progresiv la efort, spre vîrsta de 2 ani; apare la buze, urechi, gingii, spaţiul periunghial şi pleoape. Se clasifică în 3 stadii: 1. Moderată (5-6 mn eritr/mm3, saturaţie arterială de O2 peste 90%) 2. Medie (6-7,5 mln eritr /mm3, saturaţie arterială de O2 de 8190%) 3. Importantă (poliglobulie > 7,5 mln eritri/mm3, saturaţie de O2 ≤ 80%) Dispneea de efort. Este însoţită adesea de tuse la efort, ulterior în repaus. Hipocratismul digital la degetele mîinilor şi picioarelor, imitînd baghetele de toboşar. Degetele sînt bombate la extremităţi, au unghii în lentilă şi cianoză periunghială Reducerea capacităţii de efort fizic Poziţiile forţate sînt alese de bolnavi pentru a deriva circulaţia spre organele vitale. - Ghemuit pe vine - Cocoş de puşcă" sau poziţia genupectorală Tulburările nervoase : Cefaleea, ameţelile, lipotimiile, convulsiile, sincopele. Sînt frecvente hemoragiile capilare, palpitaţiile, tromboza vaselor cerebrale, abcesul cerebral. 2. EXAMENUL OBIECTIV Copiii sînt distrofici; se atestă modificări dentare, unghiale, infecţii cutanate (furunculoze), blefarite, pioree alveolară, carii dentare, abcese; pubertate tardivă, hipogonadism Toracele în pîlnie; scolioză, cifoză. Fontanela deschisă pînă la 2-3 ani Inima bombează în zona precardiacă, cu modificarea peretelui toracic Şocul apexian nu poate fi palpat, însă se percepe un freamăt sistolic în spaţiul al II-lea şi al IV-lea intercostal stîng Auscultaţia prezintă suflu rugos de ejecţie holosistolic. iradiere spre jumătatea claviculei. 3. Datele de laborator Poliglobulie feriprivă cu caracter anemic Hematocritul 60-90% Vîscozitatea sangvină crescută VSH este scăzută 4. ECG - Deviere QRS spre dreapta 5. EXAMENUL RADIOLOGIC Inimă în sabot fără cardiomegalie Hipertrofia VD Hipertransparenţa pulmonară care se constată este urmarea hipoirigaţiei pulmonare Concavitatea arcului mijlociu este accentuată, iar aorta apare largă 6. ANGIOGRAFIA Substanţa de contrast trece din VD în VS, dînd opacifiere în halteră ale celor două cavităţi. 7. CATETERISMUL precizează presiunea crescută în VD, trecerea cateterului din VD în Ao, gradientul şi localizarea SAP, gradul hipoxiei în VS şi Ao. EVOLUŢIA Nu depăşeşte decît rar vîrsta de 12 ani şi foarte rar deceniul al 2-lea. COMPLICAŢIILE Sludge-sindrom - tromboze viscerale, hemiplegii, embolii, accidente renale, oculare, neurologice Infecţioase cardiacă sau extracardiacă (endocardite, pericardite, abcese cerebrale) Insuficienţă cardiacă Crize hipoxice TRATAMENTUL CHIRURGICAL Principii chirurgicale: · Corecţia malformaţiei cauzale · Mărirea debitului sangvin venos pentru plămîn, respectiv pentru hemostază · Suprimarea şuntului veno-arterial Indicaţii operatorii: 1. Crizele cianogene 2. Greutate corporală sub 15 kg (2 ani), se face primordial operaţie paliativă. La vîrsta de 4-5 ani, se face corecţia totală (Cooley, Reed) cu anularea şuntului Contraindicaţii: Atrezii AP şi ramurilor ei OPERAŢII PALIATIVE I. Şunturile pulmonaro-sistematice rămîn permeabile în 77% cazuri pe o durată de 5-21 ani. Sînt operaţi copiii sub vîrsta de 3 ani. II. Şunturile pulmonaro-sistemice se execută prin procedeele: Operaţia Blalock - anastomoza a. subclaviculare stîngi cu AP stîngă Operaţia Potts - crearea şuntului dintre Ao descendentă şi Ap stîngă Operaţia Waterston-Cooley (se face sub vîrsta de 2 ani) - şunt aorto-troncular cu AP dreaptă Operaţia Redo - anastomoza dintre AP şi Ao cu tub de dacron Operaţia Gleen - anastomoza dintre vena cavă superioară şi segmentului distal al AP
CORECŢIA TOTALĂ Operaţia de corecţie se face sub protecţia circulației extracorporeale. Corecția radical realizează închiderea defectului septal ventricular și deschiderea căii de evacuare a VD spre artera pulmonară, prin valvulotomie pulmonară și rezecția moderată a infundibulului, iar uneoir cu lărgirea plastic a AP. Principalele complicații postoperatorii sunt reprezentate de sindromul de debit cardiac scăzut și de aritmii (mai des tulburări de conducere și aritmii supraventriculare). Sindromul de debit cardiac scăzut se ameliorează de obicei după 24 de ore de la operație sub susținere farmacologică a fucției cardiace și eventual dializă peritoneală pentru extragerea de lichide, întrucât diureticele nu sunt foarte eficiente, dar pot amplifica tuburările metabolice. Date: 2016-01-14; view: 881 |