Herniile hiatului esofagian. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Complicaţii. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul chirurgical.

Herniile hiatele – pǎtrunderea constantǎ a unei porţiuni de stomac întorace prin hiatul esofagian. Radiologii cu experienţă depistează această patologie la 5-10% din bolnavii supuşi examenului radiologie esofagogastric.

Clasificare A.Prin alunecare:1.fara scurtare(cardiale,cardiofundale,subtotale stomacale,totale stomacale) 2.cu scurtare(la fel)

B.Paraesofagiene(fundala ,antrala,intestinala,intestine.-stomacala,omentala)

Herniile pot fi congenitale şi dobândite. Mai des se întâlnesc herniile prin alunecare ale hiatului esofagian al diafragmului. Ele sunt numite hernii prin alunecare ca analogie cu herniile prin alunecare inghinale, femurale, deoarece peretele posterior al cardiei stomacului este lipsit de peritoneu şi în caz de prolabare în mediastin el participă la formarea sacului herniar. Herniile prin alunecare mai sunt numite şi hernii axiale, deoarece deplasarea porţiunii de stomac are lor după axa esofagului. Herniile prin alunecare pot fi fixate şi nefixate. În caz de hernii nefixate ele se reduc de sine stătător în poziţia verticală a bolnavului. Herniile de dimensiuni mari (cardiofundale, totale stomacale) întotdeauna sunt fixate ca rezultat al efectului de sucţiune a cavităţii toracice. În caz de hernii paraesofagiene cardia rămâne fixată sub diafragm, iar organul din cavitatea abdominală prolabează în mediastin alături de esofag. cauzată şi de scurtarea esofagului. Scurtarea esofagului la maturi este rezultatul procesului ulceros în esofag, combustiilor esofagului, procesului inflamator în caz de reflux-esofagită, tumori. Scurtarea esofagului poate fi de 2 grade: gradul I - cardia este fixată nu mai sus de 4 cm deasupra diafragmului; gradul II - mai sus de 4 cm. La maturi se întâlnesc numai hernii dobândite care apar de obicei după 40 de ani ca rezultat al schimbărilor de vârstă ale diafragmului. În afară de lărgirea hiatului esofagian al diafragmului, cauzată de involuţia de vârstă şi stabilirea legăturii esofagului cu diafragmul, o însemnătate mare au şi particularităţile constituţionale de predispunere la formarea herniilor. Ea depinde de insuficienţa congenitală a ţesutului mezenchimal. La aceşti bolnavi în afară de hernia hiatului esofagian al diafragmului se întâlnesc hernii de altă localizare, varice, picior plat.În mecanismuldirect de formare a herniilor hiatului esofagian al diafragmului se evidenţiază factorii: pulsatil şi tracţional.Factorul pulsatil include mărirea presiunii intraabdominale în efort fizic, meteorism, constipaţii, graviditate, corsete, tumori şi chisturi masive ale cavităţii abdominale.Factorul tracţional este legat de amplificarea contracţiilor muşchilor axiali ai esofagului. Acesta este şi unul din cauzele scurtării esofagului.

Tabloul clinical herniilor prin alunecarea în cea mai mare măsură depinde de declanşarea tulburărilor funcţiei de ventil a cardiei. La deplasarea cardiei în sus unghiul Hiss devine obtuz, asociindu-se cu lichidarea valvulei Gubarev. Totodată, tonusul slab al sfincterului cardial -apare reflux-esofagita. Sucul gastric peptic activ provoacă combustia mucoasei esofagului. Aceşti bolnavi acuză pirozis, eructatie, regurgitaţie. Simptomele date se intensifică după mâncare, în poziţie orizontală şi se pot asocia cu dureri în epigastru, rebordul costal stâng. În caz de achilie simptomele clinice pot lipsi. Reflux-esofagita poate fi chiar şi ulceroasă, iar în urma cicatrizării conduce la strictura esofagului. Refluxul mai des apare în caz de hernie cardială. Iar în caz de hernie cardio-fundală unghiul Hiss se restabileşte şi refluxul dispare, însă în urma stazei venoase în regiunea supracardială a stomacului pot apărea hemoragii prin diapedeză ce provoacă anemia hipocromă.Herniile prin alunecarea niciodată nu se încarcerează. Aceasta se explică prin faptul că, cardia nu se mişcă mai sus de diafragm, iar dacă se va produce o strangulare parţială în orificiul herniar, în sectorul supradiafragmal al stomacului nu se va dezvolta stază venoasă totală, deoarece fluxul de sânge se va realiza prin venele esofagului şi evacuarea din acest sector al stomacului se va efectua tor prin esofag. În acelaşi timp, încarcerarea pentru herniile paraesofagiene este real posibilă.Herniile paraesofagiene sunt fundale, antrale, intestinale, intestinal-stomacale, omentale. Cardia la aceste hernii nu se deplasează, iar prin hiatul esofagian al diafragmului alături de esofag prolabează stomacul, intestinul.Tabloul clinic al herniilor paraesofagiene depinde de forma şi conţinutul sacului herniar, gradul de deplasare a organelor mediastinului. La aceste hernii funcţia cardiei nu este tulburată, şi, deci, lipseşte reflux-esofagita. Pot prevala acuze de ordin gastrointestinal, cardiopulmonar. Cel mai des în cavitatea mediastinului se deplasează stomacul, aceasta manifestându-se prin dureri în epigastriu, retrosternale, care se intensifică după mâncare, disfagie, eructatie. În caz de încarcerare apar dureri acute, vomă în amestec cu sânge.Diagnostic.Metodele radiologice de diagnos­tic: Radioscopia stomacului cu masă baritată se începe în poziţia verticală a bolnavului. În caz de hernie prin alunecare cardiofundală, total stomacală în mediastinul posterior se găseşte bula de aera stomacului. Herniile cardiale se pot depista numai în poziţie Trendelenburg. În această poziţie se depistează deplasarea unei părţi a stomacului (cardiei) în mediastinu! posterior, la fel radio­logie se fixează continuarea plicelor mucoasei stomacului mai sus de diafragm, persistenţa sau lipsa esofagului scurt, unghiul Hiss desfăşurat, trecerea patologică a esofagului în stomac, micşorarea bulei de aera stomacului, refluxul masei baritată din stomac în esofag. Situarea cardiei deasupra diafragmului este patognomică herniei cardiale a hiatului esofagian al diafragmului. În caz de asociere a reflux-esofagitei esofagul poate fi scurtat şi lărgit. În herniile paraesofagiene la radioscopie în mediastinul posterior pe fundalul matităţii cardiace se depistează o transparenţă ovală cu nivel de lichid. La contrastarea stomacului cu masă baritată se precizează localizarea cardiei în raport cu diafragmul, se studiază starea stomacului deplasat, relaţiile lui cu esofagul şi cardia.

Esofagoscopia este indicată în caz de ulcer al esofagului, suspecţie la cancer, hemoragie. Esofagoscopia permite de a preciza lungimea esofagului, de a aprecia gravitatea schimbărilor în esofag, gradul insuficienţei cardiei, de a exclude malignizarea defectelor ulceroase. pH-metriei (4,0 şi mai jos) poate confirma persistenţa refluxului gastroesofagian.

Tratament.:În caz de hernii prin alunecare necomplicate se administrează tratament conservator. Pacienţilor li se propune să doarmă cu torsul ridicat, să evite poziţiile corpului ce favorizează apariţia refluxului, să regleze funcţia intestinului. Masa se ia în porţii mici, de 5-6 ori pe zi, ultima primire a hrănii cu 3-4 ore înainte de somn. Se administrează remedii de alcalinizare, mucilagii, astringente, anestezice locale, spasmolitice, antacide, cerucal, sedative, vitamine. Intervenţia chirurgicală pe herniile prin alunecare este indicată în caz de hemoragie, strictura peptică a esofagului, tratament neeficace al reflux-esofagitei.Lortat-Jacobs – reconstrucţia < Hiss : marginea dreaptǎ a stomacului se sutureazǎ cu cea stîngǎ a esofagului.Toupet – montarea pungii de aer a stomacului la 180° prin spatele esofagului. Curbatura mare a stomacului pe dupǎ esofag se suturezǎ cu marginea dreaptǎ a esofagului.Dorr – aceeaşi procedurǎ (Toupet) numai anterior.Nissen – suturarea în jurul esofagului a fundului stomacului. Se face laparoscopic.

Tratamentul pancreatitei cronice. Principiile tratamentului conservativ. Indicaţii pentru tratament chirurgical. Pregătire preoperatorie. Procedeele chirurgicale clasice şi miniinvazive.

1.Regim alimentar-cu excluderea alcoolului si grasimilor si proteinelor..2Analgezice-se incepe cu salicilati,AINS,la dureri mari analgezice narcotice. 3.Terapie cu enzime pancreatice-colecistokinina,tripsina,chemotripsina. 4.Hormoni Somatostatina si analogul ei Octreotidul. 5. Blocaj nervos prin blocarea Tr.celiac. 6. Maldigestie –administrare externa de lipaza,enzime pancreatice. 7. Combaterea aciditatii-inhibitorii pompei-de protoni (omeprazol)

Tratamentul chirurgical al PC:Scopurile:1.Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul sucului pancreatic.2.Micşorarea sindromului algic.3.Tratamentul complicaţiilor PC.4.Păstrarea posibilă a funcţiei exo- şi endocrine.5. înlăturarea factorului etiologic al PC.

Indicaţiile chirurgicale:

Absolute- în complicaţii succedate de: colestază prin comprimarea CBP în segmentul intramural, sfincterelor Oddi şi Wirsung; stenoză piloroduodenală; chisturi pancreatice; fistule pancreatice; compresiunea şi tromboza venelor sistemului portal; ascită pancreatică; pleurezie pancreatică; pentru precizarea diagnosticului de tumor pancreatic.

Relative - forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia medicamentoasă, formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.

Tipurile intervenţiilor chirurgicale în PC: 1. Intervenţii aplicate pe pancreas: rezecţii de pancreas; rezecţiepancreatoduodenală; pancreatectomie; anastomoze wirsungiene cu jejunul, stomacul - longitudinale sau retrograde; derivarea internă a chistului pancreatic; wirsungolitotomie; plombarea d.Wirsung cu "neoprelon"

2. Intervenţii aplicate la căile biliare: colecistectomie; anastomozebiliodigestive; papilotomie.

3. Operaţii la stomac şi duoden: rezecţie de stomac; gastrojejunoanasto-moză; duodenojejunoanastomoză.

4. Operaţii la sistemul nervos vegetativ: simpatectomie toraco-lumbală;rezecţia plexului solar;neurotomiepostganglionară;neurotomiemarginală; neurotomie selectivă a trunchiului splanhniic; vagotomie.

5. Endoscopice: PST; wirsungotomie; extragerea endoscopică a calculilor;drenarea d. Wirsung; splenectomie pe stânga.

Indicaţiile operatorii sunt minuţios verifiate intraoperator, efectuând revizia oculară şi manuală a pancreasului, organelor adiacente, căilor biliare. Puestow 1-Rezectia caudala pancreatica,cu aplicarea unor anastomoze pancreatojejunale terminolaterale. Puestow 2-pancreatojejunoanastamoza longitudionala latero –laterala cu ansa defunctionala in Y.

BILETUL 20

1. Sindromul esofagian. Anatomia si fiziologia esofagului. Manifestările clinice. Investigaţiile paraclinice în maladiile esofagului.

Anatomie. Esofagul este un tub musculo-membranos, ce uneşte faringele cu stomacul, îşi are începutul la nivelul vertebrei VI cervicale, se termină la nivelul vertebrei XI toracice. Se disting 3 segmente ale esofagului: cervical, toracic şi abdominal (fig. 70). Lungimea esofagului la bărbaţi este de 24,5-25,5 cm, la femei - de 23,5-24,5 cm. Grosimea peretelui esofagian în relaxaţie nu depăşeşte 4 mm. Esofagul cervical are lungimea de 5-6 cm şi este situat posterior, pe porţiunea cervicală a traheii. Irigaţia arterială a acestui segment de esofag provine din artera tiroidiană inferioară prin ramurile sale esofagiene superioare , iar cea venoasă este reprezentată de venele esofagiene superioare, ce se varsă în venele tiroidiene superioare.Limfa drenează în nodulii limfatici cervicali profunzi .Inervaţia simpatică este asigurată de filete ale triunghiului simpatic cervical, cea parasimpatică - prin ramuri ale nervilor vag (X) şi glosofaringian (XI).Esofagul toracic prezintă prelungirea esofagului cervical, care se termină la mediane când se îndreaptă spre cardie, care se proiectează la stânga vertebrei XI toracice. ,Calibrul esofagului este practic uniform şi întrucâtva îngustat lanivelul celor 3 strâmtori :superioară, care corespunde guriiesofagului şi este la distanţa de 15-17 cm de la incisivii superiori;medie - la nivelul bifurcaţiei traheii(22 - 25 cm de la incisivii superiori); inferioară cardială (37-41 cm de la incisivii superiori). Uneori poate exista şi o strâmtoare, la nivelul diafragmului (hiatul esofagian al diafragmului), care se proiectează la nivelul vertebrei X toracice). Aceste strâmtori sunt zonele localizării mai frecvente a patologiei esofagului.nivelul planului orizontal ce trece prin marginea superioară a manumbriului sternal. în partea sa inferioară încrucişează aorta descendentă, trece spre stânga liniei . Esofagul toracic este vascularizat de 8 perechi de artere esofagiene ce-şi iau începutul din aortă . La nivelul bifurcaţiei traheii vascularizarea esofagului este asigurată şi de ramuri ale arterelor bronhiale, iar mai jos şi de ramuri ale arterelor intercostale. Vascularizarea esofagului toracic este segmentară şi fiecare din cele 8 perechi de artere esofagiene vascularizează un segment de esofag, zonele intersegmentare fiind zonele vascularizării critice. Deosebit de periculoasă este ligaturarea arterei esofagiene la nivelul vertebrei VIII.Venele esofagiene formează plexuri venoase, submucoase, care în partea inferioară se unesc în venele gastrice, intrând în aria venei portă, iar în partea superioară - cu vena azygos, care face parte din bazinul venei cava superior .Vasele limfatice ale esofagului drenează în ganglionii limfatici de la car-dia gastrică până la grupul supraclavicular . Inervaţia simpatică a esofagului toracic este asigurată de fibre nervoase ale lanţului ortosimpatic cervicotoracic. Inervaţia parasimpatică până la bifurcaţia traheii vine de la nervii recurenţi, mai jos - de la nervul vag. Esofagul abdominal - cel mai scurt segment al esofagului - se întinde de la hiatul esofagian al diafragmutui până la cardie şi are lungimea de 1,3 cm. Anterior şi la dreapta esofagul este învelit de peritoneu, pe sub acesta trecând spre stomac trunchiul vagal anterior. Mai anterior şi la dreapta esofagul vine în raport cu lobul stâng al ficatului, marcând impresiunea esofagiană a acestui lob. Posterior, esofagul nu este acoperit de peritoneu. Pe această faţă se află trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se află pilierii diafragmului cu hiatul aortic, prin care trece din torace în abdomen şi din abdomen în torace duetul toracic. Tot aici, în ţesutul conjunctiv retroperitoneal, se află vasele frenice inferioare stângi şi vasele suprarenale superioare stângi. La stânga, între esofag şi fundul stomacului, se găseşte incizura cardiei - unghiului Hiss.Submucoasa conţine reţeaua vasculară, plexul autonom submucos Meissner şi partea secretorie a glandelor esofagiene. Musculara esofagiană în partea superioară este combinată - striată şi netedă, în regiunea inferioară stratul muscular longitudinal şi cel circular sunt de aceeaşi grosime. Fibrele longitudinale, scurtându-se prin contracţie, lărgesc esofagul înaintea bolului alimentar, dar ultimul este împins de "inelul de contracţie". Fibrele longitudinale au traiect helicoidal, încât în partea inferioară ajung în stratul circular.Arterele esofagului abdominal provin din a. gastrică sinistra, a. frenică inferior şi a.a. gastrice brevis . Refluxul sanguin este asigurat de plexul venos submucos, care drenează în venele colectoare ce trec prin tunica musculară şi inferior se varsă în vena gastrică sinistra, iar superior -în plexul venos superficial al esofagului, apoi din acestea prin venele azygos şi hemiazygos se varsă în vena cavă superioară .Vasele limfatice esofagiene sunt reprezentate de 2 reţele cu ochiuri longitudinale, situate în mucoasă şi în tunica musculară. Prima reţea de vase limfatice drenează în ganglionii limfatici gastrici stângi şi rar în cei pancreatico-lienali, iar a doua - în ganglionii celiaci .Inervaţia motorică parasimpatică este asigurată de ramuri ale n. vag, iar inervaţia senzitivă - de fibrele ganglionilor nervoşi Ts- T6. Se presupune, însă, că fibre receptoare (senzitive) pentru esofag conţin şi nervii vagi.Fiziologia esofagului. Funcţia principală a esofagului constă în conducerea bolului alimentar în stomac. Esofagul normal prezintă 2 tipuri de unde peristaltice. Unda peristaltică primară iniţiată reflector în timpul fazei buco-faringiene merge până la esofagul distal şi prezintă propulsorul principal al bolului alimentar. Unda peristaltică secundară este declanşată de către distensia treimii superioare esofagiene.Secreţia esofagului este de consistenţă mucoasă şi are în principiu rol de lubrifiant, fiind mediată vagal.

Metodele de investigaţie ale esofagului. Radiografia toracică de panoramă oferă date importante în traumatizare prin lărgirea mediastinului, emfizem subcutanat, mediastinal, efuziuni picurate, pneumotorax, hidropneumotorax, nivele hidroaerice în esofagul dilatat pe fundalul dereglărilor de motilitate.radiografia esofagului cu substanţă de contrast (sulfat de Ba, gastrografin etc.). Esofagul trebuie examinat în ortostatism, decubit ventral, dorsal. Este o metodă de neînlocuit în diagnosticul refluxesofagitei,esofaguluiBarrett,tumoriibenigne,maligneesofagiene,diverticuliloresofagieni.herniilorhiatale.Videoesofagografia se va folosi pentru evaluarea motilităţii esofagiene. Este rar utiliza ta.Examenul tomografie computerizat. Metoda este utilă în stadializarea cancerului esofagian, cât şi în evaluarea afectării esofagului în cancerul tiroidian, pulmonar, în limfoame şi în tumori mediastinale.Rezonanţa magnetică nucleară este utilă doar în stadializarea neoplasmelor esofagiene.Examenul ecografic esofagian va fi realizat cu aplicarea ecografiei endoscopice sau convenţionale.Scintigrafia esofagului cu Te " este utilă în diferenţierea tumorilor benigne de cele maligne.Examenul endoscopic esofagian va permite aprecierea culorii mucoasei, prezenţa tumorilor varicelor esofagiene, eroziunilor, ulceraţiilor. Esofagoscopia permite recoltarea bioptatelor pentru examenul histopatologic.Manometria esofagiană este importantă în diagnosticul disfagiei, odinofagiei, durerii toracice. Presiunea normală de repaus a sfincterului esofagian inferior este de 10-30 mm Hg, iar spre esofagul toracic ea scade.PH-metria esofagiană permite aprecierea pH a mucoasei esofagiene. în normă mediul esofagului este bazic - >5, însă în patologiile legate cu dereglarea funcţiei cardiei în esofag apare refluxul acidului gastric, cu schimbarea pH bazic spre pH acid < 4.

SINDROMUL ESOFAGIANSuferinţele esofagului atât organice, cât şi funcţionale se manifestă clinic prin sindromul esofagian, care constă din: disfagie, durere, regurgitaţie, sialoree.

Alături de simptoamele cardinale, sindromul esofagian poate cuprinde şi alte simptoame de asociere ca: eructaţiile, sughiţul, sindromul pseudoastmatic, tulburările cardiace, distonia etc.

Anatomia, morfologia şi fiziologia stomacului şi duodenului. Fazele secreţiei gastrice. Metode de examinare şi importanţa lor în stabilirea indicilor şi tipurilor de intervenţii chirurgicale în boala ulceroasă.

Date: 2016-01-14; view: 792