Home Random Page


CATEGORIES:

BiologyChemistryConstructionCultureEcologyEconomyElectronicsFinanceGeographyHistoryInformaticsLawMathematicsMechanicsMedicineOtherPedagogyPhilosophyPhysicsPolicyPsychologySociologySportTourism






TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical major- cuprinde decorticarea pulmonară, care urmăreşte aducerea plămânului la perete, şi operaţiile de mulaj de tip toracoplastie, care aduc peretele toracic la plămân.

Decorticarea pulmonara este operaţie de elecţie, fiind singura care asigură o recuperare funcţională uneori şi după 20-30 de ani. Procedeul cel mai folosit astăzi este procedeul Praser-Gourd, care urmăreşte ablaţia pungii de empiem într-o singură şedinţă operatorie, pătrunzând în punga de empiem al cărei conţinut îl evacuează, eliberează plămânul pe toate feţele, inclusiv scizurile. ridicând depozitele fibrino-purulente, eliberează diafragmul, mediastinul în cazurile în care empiemut coexistă cu o leziune parenchimatoasâ se asociază rezecţia pulmonară corespunzătoare, iar atunci când elasticitatea pulmonară nu asigură o reexpansiune suficientă, se recomandă o toracoplastie clasică limitată, sau osteoplastică pentru reducerea cavităţii toracice. Este admisă lăsarea unei "pastile" de pleură îngroşată la nivelul leziunilor unde decorticarea nu este posibilă. Alte procedee de decorticarc:

procedeul Delorme (1892): pătrunde în cavitatea de empiem, curăţă
conţinutul, incizează în cruce pahipleura viscerală pe care o decortică de pe plămân
fară a depăşi limitele pungii. Pahipleura parietală se lasă pe loc;

procedeul Weinberg: extirpă punga în totalitate fară a o deshide, fiind folosit
numai pentru pungile mici;

-procedeul Williams: pătrunde în pungă, decortică plămânul pe care îl eliberează în întregime dincolo de limitele pungii, lăsând pe loc pahipleura parietală;

- procedeul Monod: eliberează numai diafragmul la bolnavii insuficienţi respira­
tor cu blocarea bilaterală a diafragmelor.

Operaţiilede mulaj: se împart în intervenţii fără deschiderea pungii de empiem sau cu deschiderea acesteia, pe care o curăţă şi o rezecă parţial sau în totalitate, motiv din care sunt superioare.

Costoparietectomia - rezecă toate planurile anatomice externe ale pungii de empiem cu excepţia pielii: pahipleurita parietală, coaste, vase intercostale, muşchi intercostali. Se mai foloseşte numai în empieme cu întindere mică.

Toracoplastia clasică extrapleurală paravertebrală tip Andre- Maurcr -se poate executa într-unul sau mai mulţi timpi şi rezecă coastele I şi 11 în întregime, III, IY şi Y în scară anterioară.



Toracoplastia superioară cu plombaj toracic parietal Ttroller folosită pentru cavităţi situate deasupra coastei a Yl-a rezecând coastele ca mai sus, pătrunde în pungă, pe careo curăţă şi o plombează cu grefonul periosto-pleural-parietal şi cu muşchii intercostali corespunzători.

Toracoplastia Kergen: rezecă coastele pe o întindere care depăşeşte cu 2 cm marginile pungii, păstrează muşchii intercostali, rezecă pleura parietală, chiuretează pleura viscerală şi plombează cavitatea cu muşchii intercostali pediculizaţi.

Costopleurectomia cu mioplastie: rezecă coastele pe toată întinderea pungii, pleura şi execută o mioplastie cu muşchi de vecinătate (marele dinţat, marele pecto­ral, muşchii jgheaburilor costo-vertebrale).

Toracopleuroplastia Andrews rezecă în bloc peretele toracic pe întinderea cavităţii, depăşind cu 2 cm marginile acesteia, lăsând pe loc coasta 1-a a cărei faţă inferioară o deperiostează, incizează pleura parietală şi pătrunde în punga de empiem, pe care o chiuretează evacuând magma cazeos-purulentă; suturează fistulele bronşicc cu fir neresorbabil, mulează pleura parietală pe cea viscerală pe care le fixează cu fire în "O" nercsorbabile; drenaj; Kostov suturează fistula cu muşchi intercostali. în Clinica Chirurgicală II au fost aduse câteva modificări acestei operaţii:

pahipleurita parietală se incizează după un ax longitudinal vertical-median şi apoi în scară de o parte şi de alta a primei incizii, respectând vascularizaţia şi incrvaţia pahipleuritei;toaleta cavităţii se execută sub protecţia înfundării temporare a fistulelor;sutura fistulelor bronşice se execută cu material tardiv resorbabil după o tehnicăcomplexă, utilizând lambourile de pahipleură parietală create şi pregătite în timpul operator precedent, ţinând seama de topografia exactă a fistulelor;

se renunţă complet la suturarea celor două pahipleure cu fire neresorbabile, care sunt menţinute în contact prin contenţie externă cu săculeţ de nisip;intraoperator se montează în cavitatea ce urmează a fi desfiinţată un sistem de irigaţie-aspiraţie în circuit închis, care se menţine postoperator 3-4 săptămâni pentru a permite lavajul cu soluţii dezinfectante şi antibiotic alternativ, ceea ce face posibilăaplicarea procedeului şi la cazuri mai puţin pregătite local, atunci când starea toxico-septică a bolnavului nu poate fi stăpânită fără desfiinţarea cavităţii.

Toracopleuroplastia prezintă avantaje multiple; este economică; păstrează coasta I; se execută strict topografic; permite chiuretarea pungii; rezolvă fistulele bronşice; se poate fragmenta; nu conduce la respiraţie paradoxală fiind în general bine suportată de această categorie de bolnavi fragili; se poate aplica şi după eşecul altor procedee; cu rezultate estetice superioare.

3. Principii terapeutice medicale şi chirurgicale în sindromul de hipertensiune portală. Intervenţii chirurgicale laparoscopice şi endoscopice1. Metodele patogenice sunt reprezentate de operaţia Hassab (devascularizarea esofagului distal, porţiunii proximale gastrice prin ligatura vaselor micii curburi, asociind şi splenectomia) şi de operaţia Şughiura care, pe lângă elementele de mai sus, mai asociază şi o transsecţiune esofagianâ cu ajutorul staplerului (fig,172).

2.Anastornozele chirurgicale porto-cave. Şuntarea obstacolului din circulaţia portală decomprimă imediat sistemul venos port şi reduce cu succes riscul HDV şi al recidivelor hemoragice. Din punct de vedere fiziologic se pot recunoaşte 3 tipuri de sunt: şunturi totale termino -laterale, şunturi latero-laterale calibrate sau atipice şi şunturi selective. Şunturile porto-cave sunt indicate: pacienţilor din clasele funcţionale A, B Child, la care parametrii
vitali nu pot fi menţinuţi prin celelalte metode;pacienţilor cu hemoragie continuă mai mult de 48 de ore fărăameliorare prin scleroterapie sau tamponament;pacienţilor la al treilea puseu hemoragie după scleroterapie in cele două internări anterioare. 3.Metode ce au ca scop micsorarea HTP prin procedee de deconectare esofagogastrica.

 

BILETUL 15

1. Patologia chirurgicală endocrina a pancreasului. Etiopatogenie. Clasificare. Diagnosticul. Tratamentul chirurgical.

Etiologie: Alcoolismul.

-Factoriinutriţionali.

-Afecţiunilepancreaticeprimare: puseerepetate de pancreatităacută, litiazăbiliară, stricturăOddiană, traumatisme, anomaliicongenitale.

-Infecţiigenerale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc).

-Boli ale organeloradiacente: colecistite acute şicronice; angiocolite,ulcerepenetranteîn pancreas.

Patogenie.Acutizărilemaladieirăspândescprocesulpatologicpeporţiuninoi ale pancreasului, cu înlocuireaulterioară a ţesutului pancreatic cu ţesutconjunctiv, schimbărisclerotice ale duelurilorşizonelorparavazaleDuctuliipancreaticisesupuninflamaţiei, ulceraţiilor cu cicatrizareulterioarăşiformare de "valve fibrotice" deformarealumenului, stază, concentrareasecretului pancreatic, depuneri de Ca şiformare de calculi.

Clasificarea.

Vom nota celemairăspânditeclasificări ale pancreatitei acute şicronice:

- Marseille l (1983) - pancreatitaacută, acutărecidivantă, cronică,cronicărecidivantă;

- Marseille II (1984) - pancreatitaacutăşicronică;

- Cambridge (1987) - pancreatitaacută, acută cu insuficienţăpluriorganică, acută cu complicaţii (chist, abces), pancreatitacronică cu gravitate diversăşiluareaînconsiderare a datelor PCGR şi a sonografiei;

- Marseille-Roma (1988) - pancreatitaacută, cronică, cronicăcalculoasă, cronicăobstructivăşipancreatitacronicănespecifică.

Clasificarealui R. Ammann (1984) evidenţiază 3 perioadeîninstalareapancreatiteicronice:

- activă (până la 5 ani), care decurge cu acutizărişiinstalarea de complicaţii;

- medie (5-10 ani), pentru care estecaracteristicămicşorareafrecvenţeiacutizărilor;

- tardivă (maimult de 10 ani), ce se caracterizeazăprinlipsasindromuluialgicşiinstalareadereglărilorfuncţionale grave.

In practicamedicalăceamairăspândităesteclasificareaclinică a pancreatiteicronice (PC) dupăŞelagurov:

1. PC recidivantă - estecaracteristicădezvoltareaacceselor de pancreatităacută;

2. PC doloroasă - suntprezentedureripermanente, accesele de dureripronunţate nu suntcaracteristice.

3. PC latentă -în prim-plan se manifestădereglările de funcţiepancreatică.

4. PC pseudotumoroasă - clinicaesteidenticătumorilorpancreatice,evoluând cu ictermecanic evident.

Clasificareamorfologicăelaborată de Grimar et al. (1970), care propun 6 tipuri de pancreatităcronică (schimbărineînsemnate ale pancreasului, uşor, local, difuz, segmentar, cefalic cu obstrucţie), şiRichelmeşiDelmon (1984), care propune 5 tipuri de pancreatităcronică (pancreatită cu DPP normal, DPP schimbatnedilatat, DPP dilatat, DPP dilatatînstenoză de PDM, pancreatită cu schimbări locale ale DPP), nu şi-au găsit o răspândirelargăîntacticamedicală.

înclinicăşi-a găsit o răspândiremailargăclasificareaclinico-morfologică a pancreatiteicronice, care evidenţiază:

1. Pancreatitacronicăindurativă.

2. Pancreatitacronicăpseudotumorasă.

3. Pancreatitacronicăpseudochistoasă.

4. Pancreatitacronicăcalculoasă (virsungolitiază, pancreatităcalcinantă).

Tabloul clinic al pancreatiteicronice (PC). Manifestările de bază ale PC se vorînscrieîn 5 sindroame:

1) sindromulalgic;

2) dereglări digestive pefundalulinsuficienţeiextrinsece a pancreasului;

3) manifestărileinsuficienţeiintrinsece ale pancreasului;

4) sindromulhipertensiuniibiliare (ictermecanic, colangită, colecistităsecundară);

5) semnelecliniceinduse de chisturişifistule (hipertensiunea portal segmentară, duodenostaza ş. a.).

Diagnostic.tic.

Testul secretin-pancreoziminic. Principii: secretinastimuleazăsecreţiabicarbonaţilor, pancreozimina - aenzimelorpancreatice. Sondăduodenală cu treicanale. Porţiabazaiă se

colectează 30 min; se administreazăi/v pancreozimina 1,5 U l/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretinaînaceeaşidozăşifiecare 20 min se colecteazătreiporţii. Se determină: bicarbonaţii, lipaza, amilaza, tripsina.

Tipuriletestuluiîn PC;

1. Insuficienţasecretorietotală

2. Scădereacantitativă a volumuluisecretuluişienzimelor

3. Scădereacalitativă: scădereavolumuluibicarbonaţilorşienzimelor

4. Insuficienţafermentativăizolată: aparepefundaluldereglărilor de alimentare, în special cândalimentelesunt slab calorice, cu conţinut mic de proteine.

Tratamentul chirurgical al PC:

Scopurile:

1. Formareacondiţiiloroptimalepentrupasajulsucului pancreatic.

2. Micşorareasindromuluialgic.

3. Tratamentulcomplicaţiilor PC.

4. Păstrareaposibilă a funcţieiexo- şi endocrine.

5. înlăturareafactorului etiologic al PC.

Indicaţiilechirurgicale:

Absolute - încomplicaţiisuccedate de: colestazăprincomprimarea CBP însegmentul intramural, sfincterelorOddişiWirsung; stenozăpiloroduodenală; chisturipancreatice; fistulepancreatice; compresiuneaşitrombozavenelorsistemului portal; ascităpancreatică; pleureziepancreatică; pentruprecizareadiagnosticului de tumor pancreatic.

Relative - forma doloroasă a PC fărărăspuns la terapiamedicamentoasă, formăce duce la toxicomanie, narcomanie.

Tipurileintervenţiilorchirurgicaleîn PC: 1. Intervenţiiaplicatepe pancreas: rezecţii de pancreas; rezecţiepancreatoduodenală; pancreatectomie; anastomozewirsungiene cu

jejunul, stomacul - longitudinalesau retrograde; derivareainternă a chistului pancreatic; wirsungolitotomie; plombaread.Wirsung cu "neoprelon"

2. Intervenţiiaplicate la căilebiliare: colecistectomie; anastomozebiliodigestive; papilotomie.

3. Operaţii la stomacşiduoden: rezecţie de stomac; gastrojejunoanasto-moză; duodenojejunoanastomoză.

4. Operaţii la sistemulnervosvegetativ: simpatectomietoraco-lumbală;rezecţiaplexuluisolar;neurotomiepostganglionară;neurotomiemarginală; neurotomieselectivă a trunchiuluisplanhniic; vagotomie.

5. Endoscopice: PST; wirsungotomie; extragereaendoscopică a calculilor;drenarea d. Wirsung; splenectomiepestânga.

Indicaţiileoperatoriisuntminuţiosverifiateintraoperator, efectuândreviziaocularăşimanuală a pancreasului, organeloradiacente, căilorbiliare.

Clasificarea patologiilor chirurgicale pleuro-pulmonare nesupurative. Caracteristica şi valoarea diferitelor metode de investigaţii în stabilirea de diagnosticului.

A.pleurala

1.revarsat pleural:

-hemotorax,

-chilotorax,

-pleureziiinflamatorii(alergice,autoimune,posttraumatice),

-pleurizii det. de tulb.hemodinamice,disproteice,neoplazice

2.pneumotoraxspontan:idiopatic,secundar,dobindit;inchis,deschis,sufocant.

3.tumori:primitive(mezoteliom malign difuzsau benign localizat) simetastatice

 

B.bronho-pulmonare

1.tumoripulmonarebenigne:

-epiteliale(adenom,papilom),

-mezodermale(fibrom,lipom,miom,condrom,neurogene ,vasculare)

-congenitale(gamartrom,teratom)

2.tumoripulm.maligne

-cancer(central,periferic)

-sarcombronho-pulm

-metastaze

3.chisturibronho-pulm

-neparazitar(cong.,dobindit)

-hidatic

-alveococozapulmonara

Metode de investigatie Radigrafia Cutiei toracice in doua proiectii,Bronhoscopia,RMN,CT Ecografia.


Date: 2016-01-14; view: 113


<== previous page | next page ==>
Analizele imunologice | Hipersplenismul. Etiopatogenie. Manifestări clinico-hematologice. Evidenţă, complicaţii şi prognostic. Atitudine terapeutică.
doclecture.net - lectures - 2014-2017 year. (0.137 sec.)