Afecţiunile chirurgicale a ficatului. Anatomia şi fiziologia ficatului. Clasificarea patologiei chirurgicale a ficatului. Metode paraclinice de diagnostic.

CLASIFICARE BOLILOR FICATULUI Patologii supurative, abcesele ficatului Patologii inflamatorii cronice, specifice Chisturi neparazitare ale ficatului Chisturile parazitare ale ficatului Tumorile benigne hepatice Tumorile hepatice maligne Patologiiile căilor biliare

CLASIFICARE Patologii supurative, abcesele ficatului:

1. Bacteriene (microflora aerobă şi anaerobă), - după etiologie (solitare, multiple);

2. Parazitare (entamoeba hystolitica, opistorchis felineus, ascaridas lumbricoidas)

Chisturile parazitare ale ficatului A. Hidatidoza hepaticăB. Echinococcoza alveolară

Tumorile benigne hepatice:

A. De origine epitelială: 1. Hepatom (adenom) benign 2. Colangiom 3. Colangio-hepato-adenom (hamartom)

B. De origine mezenchimală 1. Hemangiomul 2. Hemangioendoteliom 3. Fibrom

C. Tumorile ţesutului conjunctiv 1. Mixom 2. Lipom

Tumorile hepatice maligne:

A. Primitive 1. Carcinomul hepatocelular 2. Carcinomul colangiocelular 3. Carcinomul mixt hepato- şi colangiocelular 4. Chistadenocarcinomul biliar 5. Hepatoblastomul 6. Sarcoamele hepatice (angiosarcomul,

hemangioendoteliomul epitelioid, sarcomul nediferenţiat)

B. Metastatice (secundare cancerului primar gastric, colonic, renal, uterin, tubo-ovarian etc.)

ANATOMIE:organ glandular, intraperitoneal, fata de diafragm nu, masa 1200, elemente celulare hepatocite, endoteliocite, celule cupfer, 2 lobi , limita trece prin patul v biliare, hilul hepatic. 8segmente lob sting 1-4 lob sting 5-8, suprafata ficatului este acoperita de capsula Glison. Vascularizatia a.hepatica( tr,celiac) v porta (v lienala´si v mezenterica superioara), v.v. hepatice. Inervatia de la plexul celiac, gangl semilunar si trunchiul pneumogastric, FUNCIITLE: metabolica, de stocare, catabolica, excretorie.

Diagnostic Teste de sange
Testarea functiei hepatice evalueaza cat de bine functioneaza ficatul si consta din mai multe teste de sange:
1. ALT (Alanin aminotransferaza):un nivel ridicat al ALT ajuta la identificarea afectiunilor hepatice sau a leziunilor de diverse cauze, inclusiv hepatita.
2. AST (Aspartat aminotransferaza): Alaturi de un nivel ridicat de ALT, AST indica leziuni hepatice.
3. Fosfataza alcalina: este prezenta in celulele secretante de bila ale ficatului, dar este prezenta, de asemeni, si in oase. Un nivel crescut inseamna deseori ca fluxul biliar este blocat.
4. Bilirubina:Un nivel crescut de bilirubina sugereaza o problema hepatica sau biliara.
5. Albumina:Ca parte a nivelului total al proteinelor, albumina ajuta la deteminarea functionalitatii ficatului.
6. Amoniul:Nivelul amoniului din sange creste cand ficatul nu functioneaza corect.
7. Testele pentru hepatita A: daca se suspecteaza prezenta hepatitei A, medicul va testa functiile hepatice si nticorpii pentru determinarea virusului hepatitei A.
8. Teste pentru hepatita B:medicul poate testa nivelul anticorpilor pentru a determina daca pacientul a fost infectat cu virusul hepatitei B.
9. Teste pentru hepatita C: in plus fata de testarea functiilor ficatului, testele de sange pot determina daca pacientul a fost infectat cu virusul hepatitei C.
10. Timpul de protrombina:acest test este realizat de obicei pentru a verifica daca un pacient ia doza corecta dewarfarina (un anticoagulant). De asemenea, este evaluata existenta problemelor de coagulare sanguina.
11. Timpul partial de tromboplastina:acest test este realizat pentru verificarea coagularii sangelui.

Teste imagistice
1. Ecografia
O ecografie abdominala poate identifica multe afectiuni hepatice, printre care cancer, ciroza sau probleme determinate de litiaza veziculara.
2. Tomografia computerizata
O TC a abdomenului poate oferi detalii imagistice ale ficatului si ale altor organe abdominale.
3. Biopsia hepatica
Deseori, biopsia hepatica este realizata dupa alte teste, cum ar fi testele de sange sau ecografia, si indica o posibila problema hepatica.
4. Imagistica prin radioizotopi
Acest test foloseste material radioactiv pentru a ajuta la diagnosticarea unui numar de afectiuni, printre care abcese, tumori si alte probleme in functionarea ficatului.

BILETUL 4

Guşa endemică şi sporadică. Etiopatogenie. Clasificare. Epidemiologie. Noţiune de zonă endemică. Morfopatologie. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Principii terapeutice medico-chirurgicale aplicabile bolnavului guşat.

Guşa este o hipertrofie a tiroidei determinată de hiperplazia distrofică a foliculilor glandulari sau a ţesutului conjunctive-vasculare.

Guşa poate evolua cu eutiroidie, cu hipotiroidie (mixedematoasă) sau hipertiroidie (basedowiană). Formele cu eutiroidie sau hipertiroidie se numesc guşi netoxice (simple). Guşa poate fi congenitală sau dobândită

Etiopatogenie:

•Guşile {simple coloide, adenomatoase) rezultă din hiperplazia celulelor foliculare ale glandei sub influenţa diverşilor factori: carenţă de iod (norma - 180-280µ/ 24ore,

Factori etiologici realizează o scădere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3şiT4) titru scăzut al hormonilor tiroidieni în sânge determină eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormone) la nivelul hipotalamusului în mecanism de feed-back, ceea ce determină creşterea secreţiei de TSH (Tyroid Stimulating Hormone), care
activează sinteza hormonală şi stimulează creşterea glandulară, astfel încât titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizează. Acţiunea prelungită a factorilor de mai sus realizează o hipertrofie funcţională tiroidiană şi hiperplazi

Procesul patologic este evolutiv. El începe cu aspectul de guşă parenchimatoasă, evoluează apoi spre guşă coloidă, nodulară şi chistică.

Anatomopatologic guşile se clasifică în:

Guşă parenchimatoasă (difuză, nodulară), guşă coloidală: micro-, macrofoliculară, chistică, guşă de origine conjunctivă (fibroasă, calcificată), guşă vasculară (angiomatoasă, varicoasă, anevrismală) şi guşă mixtă.

Tabloul clinic.: zona de provenienţă şi antecedentele privind afecţiuni tiroidiene, circumstanţele apariţiei guşii (pubertate, menopauză, stresuri etc.), , existenţa unor fenomene inflamatorii, de compresiune sau vasculare asociate.

Examenul obiectiv local (inspecţia, auscultaţia, palparea: volumul guşii, topografia lezională (guşa globală, lobară, istmică, ectopică, aberantă), consistenţa dură sau neregulată a tiroidei, lipsa de mobilitate, prezenţa adenopatiei latero-cervicale etc.

Creşterea în volum a guşii reprezintă un criteriu clinic de clasificare a procesului de hiperplazie parenchimatoasă (scorul Suedez: O, l, II, III, IV, V):

0 - tiroida nu se vede, nu se palpează;

1 - tiroida nu se vede, se palpează istmul;

II -tiroida se vede la deglutiţie, se palpează ambii lobi;

III-guşa mare vizibilă, numită "gât gros";

IV-guşa voluminoasă care schimbă configuraţia gâtului;

V - guşa gigantă cu fenomene de compresiune: - compresiunea laringo-traheală cu dispnee, triaj, retina];

- compresiunea pe n, recurent cu răguşeală, voce bitonală; -compresiunea pe venele jugulare: turgescenţa jugularelor, cianoza feţei, cefalee, epistaxis; -compresiunea pe esofag: disfagie; -compresiunea pe simpaticul cervical (sindrom Cl.Bernard-Horner): mioză, exoftalmie, ptoză palpebrală superioară); -compresiunea pe nervul pneumogastric duce la bradicardie şi tahicardie.

Răsunetul cardiac al guşii simple se manifestă prin hipertrofia şi dilataţia inimii drepte ("cord guşat").

Diagnostic.

Astfel, radiografia simplă cervico-toracică depistează deviaţia ori compresiunea traheii, prezenţa calcificatelor sau a unei guşi mediastinale. Scintigrafia tiroidiană (cu Te" şi l131) reprezintă o cartogramă a glandei care oferă informaţii despre volumul guşii, evidenţiază o captare mult crescută şi generalizată în boala Basedow sau localizată "nodul cald" în adenomul toxic tiroidian şi "nodul rece" în prezenţa unui chist, calcificat ori neoplasm tiroidian.

Ecografia arată dacă formaţiunea este solidă sau chistică şi eventual dacă este unică sau multinodularâ; permite puncţia ecoghidată şi biopsia. Radioiodcaptarea (RIC) tiroidiană are următoarele valori normale: 20% la 2 ore şi 30-40% la 24 de ore în guşă. RIC este crescută în primele 6 ore cu revenire lentă la normal.

Evoluţie şi complicaţii. Evoluţia guşii simple este cronică, dependentă de stări fiziologice, alimentaţie şi tratament; însoţită de o creştere lentă sau regresivă. Complicaţii posibile sunt: hemoragia interstiţială, infectarea (strumită), basedowierea, compresiuni şi, în cazul formelor nodulare, malign izarea.

Tratament. Tratamentul guşilor este profilactic, medical, chirurgical şi are următoarele obiective: substituirea deficitului de iod, normalizarea nivelului sanguin de hormoni tiroidieni şi înlăturarea fenomenelor compresive.

A. Tratamentul profilactic - chimioterapia cu iod -

Tratamentul medical - este indicat în cazul guşilor benigne, mici, necomplicate şi presupune: lodoterapie: iodul se administrează sub forma soluţiei Lugol în doză de 10 picături pe zi; este rezervată pregătirii preoperatorii.

Antitiroidiene de sinteză - numai pentru guşă hipertiroidizată cu doze de atac, până la eutiroidizare - 2 săptămâni, apoi doze de întreţinere.

Tratamentul chirurgical aplicat după indicaţii bine codificate, de regulă, este eficient şi cu riscuri minime

Indicaţia operatorie se impune în următoarele situaţii:- eşec al tratamentului medical (după 6 luni de tratament correct administrat).# -guşile nodulare;guşile voluminoase compresive;-guşile hipertiroidizate;

guşile cu tendinţă la strumită; guşile suspecte de malignizare.

Gesturile chirurgicale adresate guşilor vor fi efectuate după o pregătire preoperatorie a bolnavului, care include iodoterapie, sedative, tranchilizante, vitaminoterapie, evitarea stresului. Se practică:

tiroidectomia subtotală Kocher sau subfascială tip Nicolaev, cu conservarea a două lame pretraheale de ţesut tiroidian (4-6 g), necesare pentru menţinerea unui echilibru hormonal şi care realizează o protecţie faţa de riscul lezării nervului recurent şi/sau glandelor paratiroide;

•hemitiroidectomia (lobectomie cu istmectomie); •enucleo-rezecţia: extirparea nodulilor sau chisturilor izolate; •tiroidectomia totală - atitudine considerată exagerată pentru o afecţiune totuşi benignă {guşă polinodulară).

Anestezia poate fi locală sau generală. Incizia - în cravată, cosmetică, pe pliul cutanat cervical anterior cu 2 cm cranial de fosa jugulară a sternului.

Date: 2016-01-14; view: 936