Sindromul postcolecistectomic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical contemporan.

BILETUL 1

Deontologie. Noţiune. Codul moral şi cultură generală a medicului.

Deontologia face parte din etica medicală, fiind o ştiinţă despre tradiţiile din cadrul medicinii şi ocrotirii sănătăţii practice. Pentru etică medicală sunt necesare: simţul tactului, vocaţia pentru profesiunea aleasă şi perfecţionarea continuă a cunoştinţelor. În relaţiile sale cu pacientul medicul va evita orice familiarităţi. Pacientul va fi încurajat, i se va crea o atmosferă agreabilă, în acelaşi timp medicul rămânând tacticos şi reţinut. Lucratorul medical trebuie să posede următoarele calităţi:demnitate, simpatie, acurateţe, disciplină, colegialitate, abilitate, Cuvântului în procesul de tratament îi revine un rol deosebit. Cuvântul rostit va linişti pacientul, îi va trezi speranţa spre însănătoşire. Uneori lucrătorii medicali nu ţin cont de iatrogenic O asemenea atitudine este intolerabilă. Cauza care determină iatrogenia este lipsa de cultură generală şi medicală, graba şi lipsa de timp, comunicarea diagnosticului nefavorabi. în timpul convorbirii se va evita prezenţa a mai multor lucrători medicali.. Anamneză incorectă poate trauma psihicul bolnavului. Lucrătorii medicali sunt obligaţi să păstreze taina profesională, pentru divulgarea căreia se prevede răspunderea penală. Informaţii despre pacient pentru rude sau alte persoane poate să le comunice doar medicul curant sau şeful de secţie. Informaţiile despre pacienţi sunt la dispoziţia organelor de anchetă penală, judecătoreşti ale celor de ocrotire a sănătăţii.

Trombangiita obliterantă (boala Winiwarter-Buerger). Etiopatogenie. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul conservativ şi chirurgical. Profilaxie. Expertiza capacităţii de muncă a bolnavilor.

Diferă de endarterita obliterantă prin evoluţie mai severă şi prin faptul ca se asociază cu tromboflebitele venelor superficiale cu caracter migrator, în perioada de acutizare a maladiei trombozele apar şi în patul arterial, şi în cel venos (se pot afecta şi venele din profunzimea extremităţii),

Burgher a promovat teoria inflamatorie în endarteriita obliterantă, socotind că cauza bolii este rezultatul modificărilor chimice ale sângelui şi tulburărilor metabolice, care sub influenţa infecţiei conduc la tromboză (trombangită). Endarteriita obliterantă – maladie vasculară cronică, care se caracterizează prin ocluzii segmentare ale arteriilor şi venelor, în deosebi, a arteriilor membrelor inferioare. şir de logotipi – boala Raynold, Burgher, Fridlander, gangrenă spontană etc.

clasifică: angiospasm, endarteriită obliterantă, boala Raynold, trombangită (forma tip Burgher) obliterantă, forma aterosclerotică

clasificarea în baza schimbărilor anatomo-morfologice şi funcţionale survenite: I stadiu – ischemie de efort II stadiu – ischemie de repaos III stadiu – tulburări trofice în membre IV stadiu – gangrenă a membrelor

Etiopatogenia bolii – până în prezent nu este definitiv cunoscută. Burgher a promovat teoria inflamatorie în endarteriita obliterantă tabloul clinic. Semnele clinice sunt durerile în muşchii gastrochnemici, convulsiile şi claudicaţia intermitentă. În fazele avansate se asociază şi semnele obiective (răcirea membrelor în pofida îmbrăcămintei şi încălţămintei calde, faticabilitate marcată, parestezii, culoare specifică a tegumentelor, gangrenă a falangilor distale a degetelor plantei). Scade temperatura tegumentelor Important este studiul calităţilor pulsului la periferie – se începe de la membrele superioare.

DIAGNOSTIC: Oscilometria şi oscilografia. Pletizmografia este puţin informativă. Reovazografia. Angiografia cu substanţă de contrast.

Diagnosticul diferenţiat include maladiile aparatului osteoarticular, tromboflebitele venelor profunde, polineuritele, maladia Raynold (caracteristică genului feminin), aterosleroza obliterantă (vârsta 20-40 ani, semnele de ischemie survin mai tardiv).

Tratament. Conservativ – regim protector, evitarea hipotermiei, tabagizmului cronic, preparate vazodilatatoare, antihistaminice, anticoagulante şi dezagregante, analgetice, vitaminoterapie (gr.E, P), antibioterapie, somnifere, tratament topic.

Chirurgical – simpatectomia periarterială, simpatectomia lombară, înlăturarea ganglionului Th₃ pe stânga după metoda Ogniev, epinefrectomia după Opell, Lerishe, Fountain.

Operaţii pe vase: dilatarea canalului Ghiunter; rezecţia sectorului trombozat; trombintimectomia; şunt de ocolire; amputaţia

Rezultatele tratamentului şi prognosticul, orientat la restabilirea torentului sanguin magistral, Rolul microcirculaţiei în perpetuarea procesului patologic nu este studiată definitiv. Prin aceasta se lămureşte insuccesul operaţiilor reconstructive în cazul afectării vaselor periferice distale ale

S-a demonstrat, că în decursul primilor 5 ani postoperator doar 20% din protezele vasculare implantate rămân funcţionale. Pentru a îmbunătăţi starea fiziologică a ţesuturilor periferice a membrelor inferioare, profesorul P.T.Bâtca a propus metoda extravazatelor (după o metodă specială în ţesuturile moi ale gambei şi plantei se inoculează sânge proaspăt heparinizat).

Selecţia corectă a cazurilor pentru operaţie, heparinoterapia şi antibioterapia postoperatorie pot asigura succesul în 80-90% din cazuri.

Sindromul postcolecistectomic. Diagnosticul pozitiv. Tratamentul chirurgical contemporan.

Toate stările patologice apărute după colecisectomie Etiologie.Insuccesul colecistectomiei : Afecţiuni funcţionale şi organice ale zonei hepato-pancreato-duodenale.) ; Confuz de diagnostic. Suferinţele postoperatorii (patologie renală, duodenală, gastrica, etc.). Operaţia incompletă sau inadecvată gestul chirurgical incorect – leziuni traumatice ale căilor biliare extrahepatic: ClasificareaAfecţiunile ficatului şi ale pancreasului: Afecţiunile duodenului: Afecţiunile ale altor organe şi sisteme. Tabloul clinicsindromul dispeptic biliar, sindromul algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere, icter şi febră intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal (insuficienţa hepatorenala). Sindromul dispeptic Semnele fizice: icterul verdini sau melas, prezenţa unei fistule biliare externe, hepatomegalie, palparea unei tumori etc. În unele cazuri semnele obiective pot fi sărace.

Diagnosticul pozitiv. trebuie de rezolvat doua probleme:

1.dacă suferinţele bolnavului sunt legate cu afectarea căilor biliare sau nu;

2.dacă ele aparţin căilor biliare, care este caracterul procesului patologic.

Datele de laborator la un bolnav cu simdromul postcolecistectomic la dispoziţie nici o informaţie despre suferinţa bolnavului. Metodele paraclinice de diagnostic, care despre starea arborelui biliar, tulburările fluxului biliar şi afecţiunea zonei hepato-pancreato-duodenale sunt următoarele:metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masă baritată, colangiografia intravenoasă la bolnavii fără icter, colangiografia retrogradă şi transparietohepatică, tomografia computerizată, fistulocolangiografia. colangiografia retrograda şi percutană transhepatică la bolnavii icterici şi cu angiocolită acută trebuie sa se finiseze cu decompresiunea căilor biliare pentru a preveni declanşarea de mai departe a procesului septicopurulent şi a sindromului hepatorenal. Examenulradiologic cu substanţe de contrast ne poate ajuta în stabilirea naturii şi localizării obstacolului, prezenţei refluxului biliar, modificărilor căilor biliare şi a organelor învecinate; ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare, prezenţa colestazei sau ale unei tumori etc.; rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională (în dinamică) a ficatului date despre caracterul obstrucţiei biliare şi tulburările fluxului biliar; metodele intraoperatorii de diagnostic: determinarea diametrului hepaticocoledocului, hidrodinamicei în căile biliare, colangiografia intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei

Tratamentul chirurgical. Actul chirurgical tradiţional include doua momente principale: a)identificarea ligamentului hepatoduodenal cu elementele lui; b) executarea nemijlocită a operaţiei pe căile biliare.

După felul de restabilire a fluxului biliar în tractul digestiv toate operaţiile sunt divizate în două grupe:

1.operaţii cu păstrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM: coledocolitotomia prin laparotomie, anastomozele bilio-biliare (rar practicabile), papilosfincterotomia transduodenală tradiţională (rar practicată), extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia endoscopică cu – sau fără extragerea calculilor, coledocoduodenostomia endoscopică suprapapilară,operaţii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Această grupă de operaţii include anastomozele căilor biliare intra- şi extrahepatice cu duodenul şi jejunul pe ansa omega sau Roux Anastomozele biliodigestive sunt practicate în urimătoarele situaţii: strictura PDM pe o distanţa de peste 2 cm, în caz dacă nu sunt posibilităţi tehnice de a efectua papilosfincteromie, în stenozele suprapapilare ale căilor biliare, în litiaza intrahepatica multipla, în chistul de coledoc, în megacoledoc (coledoc atonic), în unele cazuri de insuficienţă a PDM.

Durata drenării depinde de cauza maladiei de bază, calitatea restabilirii fluxului biliar în tractul digestiv, de evoluţia procesului septico-purulent în căile biliare.

BILETUL 2

Alimentaţia parenterală şi enterală a bolnavului chirurgical. Indicaţii. Aport proteico-caloric la diferite etape perioperatorii. Monitorizarea eficienţei .

Nutritia enterala-simpla, fiziologica, bine tolerate de majoritatea pacientilor. Ea permite de a pastra citoarhitectonica si integritatea mucoasei tractului gastrointestinal, functia de absorbtie si microflora uzuala a acestuia. Nutritia enterala e indicate pacientilor cu tract gastrointestinal functional. Este contraindicate pacientilor cu ocluzie sau pareza intestinala,hemoragii GI, diaree severa, voma, enterocolite, fitule ale intestinului subtire.

Sonde pt alimentare enterala: nasogastrale,nasojejunale,sonde amplasate prin gastrostomie si jejunostomie.Sonda gastrostomica poate fi aplicata endoscopic sau laparascopic. Jejunostomia este preferabila in caz de utilizare de lunga durata.

Amestecuri pt nutritia enterala. Amestecul standart contine 1kcal/ml. Exista si amestecuri concentrate caloric (>1kcal/ml) pt pacientii la care volumul adm. Trebuie sa fie limitat. Amestecurile pt nutritia enterala pot fi divizate in:

• Amestecuri alimentare natural sunt preparate din oricare produse, care pot fi maruntite si amestecate..

• Amestecuri enterale standard balansate sunt alcatuite din protein,glucide,lipide.Sunt indicate pacientilor cu functie intestinala nealterata.

• Amestecuri modificate chimic.Proteinele continute in ele sunt in forma de aminoacizi.

• Amestecurile modulate sunt destinate utilizarii in cazul situatiilor clinice specific(insuficienta respiratorie,renala sau hepatica,dereglari immune)

Exista 2 metode de alimentare enterala:

• Alimentarea fractional utilizata la pacientii cu sonda nazogastrale sau gastrostome .Amestecurile alimentare sunt administrate cu seringa de la 50-100ml la fiecare 4h,sporind cantitatea lor cu 50ml pina la volumul dorit.

• Alimentarea continua este efectuata infuzional,cu ajutorul pompelor special,la pacientii cu sonde nasojejunale,gastrojejunale sau sonde jejunale.Amestecul alimentar este administrat cu viteza de 20-50ml/h,sporind volumul de infuzie cu 10-20ml/h.Sonda de alimentare trebuie spalata cu 30ml apa la fiecare 4h.

Complicatii:

Metabolice.Alterarea nivelului de electroliti ai plasmei poate fi prevenita prin monitorizarea stricta a acestora. Hiperglicemia se poate instala la unii pacienti,preponderant insa la cei cu diabet. este important de a monitoriza glicemia si de a corija administrarea insulinei.

Aspiratia traheobronhiala-complicatie potential grava la pacientii patologie a SNC si sedate medicamentos. Cu scop de profilaxie a acestei complicatii capul pacientului trebuie ridicat la 30-45 grade in timpul alimentarii si 1-2 ore dupa aceasta.

Diaree apare la 10-20% pacienti.Cauzele:caresterea rapida a volumului alimentarii,concentratia sporita de lipide sau prezenta de componenti individual intolerabili de catre pacient.

Nutritia parenterala-este indicate pacientilor care necesita support alimentar,dar care nu s epot aliment ape cale conventional, per-orala.

Indicatii:

• Obstacol al tractului GI.Pacienti cu tumori ale esofagului sau stomacului care necesita pregatire preopiratorie nutritional. Tract GI scurt.Pacienti care au suportat rezectie vasta de intestine. Atunci cind este dereglata integritatea tractului GI. Inflamatii ale tractului GI. Cind tractul GI nu functioneaza adecvat. Pacientii cu ocluzie intestinala dinamica ca urmare a proceselor inflamatorii severe intraabdominale,cum ar fi pancreatita.

Nutritia parenterala poate fi divizata in:

Complicatii:

• Mecanice:pneumotorace,embolia gazoasa,tromboza cateterului si venei subclaviei.

• Metabolica:hiperglicemia

• Infectioase sunte reprezentate de infectarea cateterului subclavicular.

Aprecierea necesarului energetic

Pentru aprecierea necesarului caloric pot fi utilizate 2 metode:

1.Determinarea cheltuielilor energetice bazale (BEE- Basic Energy Expenditure)

Cheltuielile energetice bazale sunt necesare pentru menţinerea vieţii (activitatea sistemului respirator, cardiovascular, menţinerea temperaturii corporeale). Pentru calcularea cheltuielilor energetice bazale se utilizează o formulă specială (ecuaţia Harris-Benedict), care ţine cont de sex, greutate, înălţime şi vârstă. Pentu bărbaţi se utilizează următoarea formulă:

BEE (kcal/zi)= 66,5 + (13,7 x W) + (5 x H) – (6,8 x A), iar pentru femei: BEE (kcal/zi)= 655 + (9,6 x W) + (1,8 x H) – (4,7 x A), unde W = greutatea, kg H = înălţimea, cmA = vârsta, ani

Date: 2016-01-14; view: 1687