ACUZELE LA INTERNARE

Republica Moldova

Clinica Boli Infectioase La Copii

Sef clinica Conferentiar universitar, d.m. Galina Rusu

Lectorul – Tatiana Alexeev

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

Numele prenumele pacientului : Cebotaru Serghei

Virsta bolnavului : patru ani

Diagnosticul de baza: Infectie enteroviral. Meningita seroasa. Lamblioza.

Curator: Rusu Liuba

Grupa: 1620

Chişinău 2013

DATE GENERALE

Numele si Prenumele pacientului: Cebotaru Serghei

Virsta : 4 ani

Domiciliul :Or Chisinau Str Mircea cel Batrin 27/3

Data şi ora internarii:17.09.13 ora 19:30 Diagnostic la internare: IRVA. Neurotoxicoza

Diagnosticul clinic: Infectie enteroviral. Meningita seroasa. Lamblioza.

Data iesirii: pacientul se afla in stationar

ACUZELE LA INTERNARE

Legate de boala principala- Febra 38,5 ^o C, cefalee pronuntata in regiunea frontala, greata, vome cu continut postprandial, mialgii, artralgii, polidipsie, odinofagie, paliditate, dureri abdominale difuze, cu caracter apasator, de intensitate mare.

ACUZELE IN ZIUA CURATIEI:

Pe data de 18.09.2013, a doua zi de boala, in momentul curatiei, pacientul acuza febra 38,3⁰C, cefalee intensa in regiunea frontala, slabiciune generala, inapetenta, greata, mialgii, polidipsie, odinofagie

ISTORICUL BOLII ACTUALE.

Pacientul se considera bolnav de o zi cind au aparut acuzele cefalee moderata, greata, voma. Dupa care a aparut si febra 38 si mai mult, Mama a administrat paracetamol 0,25g si febra a scazut. Dupa o ora febra a revenit , mama a chemat AMU care i-au administrat Sol Analgin si Dimidrol intramuscular si copilul a fost transportat la SCMBCC

ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICA

Copilul frecventeaza gradinita. Ultima zi a fost pe data de 17.09.2013

Ultimile 3 luni s-a aflat la bunei in sat unde a avut contact cu animale domestice (pisici si caini) si insecte(tintari)

In ultimele 6 luni contact cu bolnavi de tuberculoza- neaga

Vaccinarile toate conform calendarului

ANAMNEZA VIEŢII

Copil născut de la sarcina 2, naşterea 1, la 40 saptamini cu masa 3900g

Copilul a tipat imediat dupa nastere

Evoluţia sarcinii:fara comlicatii

Alimentaţia naturala

Dezvoltarea fizico psihica conform virstei

Interactioneaza bine cu copiii din grupul lui , este social, activ

Conditii de viata satisfacatoare

Antecedente patologice: A suportat varicela la 3 ani, Infectie Respiratorie Acuta si Amigdalita in februarie anul curent .

Anamneza alergologica : conform spuselor mamei copilul ester allergic la ibuprofen

Anamneza eredo colaterala – neagravata

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală a bolnavului grava.

Febra 38,3,

Conştiinţa clara, raspunde intirziat la intrebari.

Poziţia bolnavului în pat este pasiva;

Conformaţia: tip constituţional normostenic; dezvoltarea fizică corespunde virstei, masa corp- 21 kg. Tegumentele: palide, turgorul cutanat pastrat, elasticitatea- pastrata, eruptii prezente cu cruste pe tot corpul, leziuni de grataj pe tot corpul, ca rezultat al muscaturii de purici,tintari, furnici.

Mucoasele de culoare roz-pal

Părul – cu luciul păstrat.

Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, uniform. Plica adipozocutanata deasupra spatiului Traube este de 1,5 cm.

Edeme nu prezinta

Articulatiile fara modificari, needematiate, miscarile libere, fara cracmente

Capul este proporţional corpului, cu durere in regiunea frontala. Gîtul este proporţional.

Ganglionii limfatici periferici( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.

Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul scazut, sunt prezente senzaţii de durere in muscular.

APARATUL RESPIRATOR

Acuze nu prezinta. Obiectiv fara particularitati. FR – 26 pe minut. Percutor de determina sunet clar pulmonal si auscultativ murmur vezicular pe intreaga arie pulmonara.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

Acuze nu prezinta. Obiectiv fara particularitati. Puls 104 batai pe minut. TA – 110/70 mmHg. Zgomotele cardiace sunt clare, ritmice. Zgomotul 1 accentuat la apex.

Investigarea vaselor sangvine. Pulsul pe artera radiala- plin, amplu, egal la ambele maini. Frecventa pulsului 104 pe minut.

APARATUL DIGESTIV

Acuze: dureri abdominale, greata, voma, inapetenta, polidipsie, odinofagie

Semne obiective:

Cavitatea bucală - limba saburata, fără ulceraţii. Gingiile de culoare roz, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate. Dinţii – formula dentara completa. Amigdalele usor hiperemiate si hipertrofiate de gr. 1-2. Abdomenul suplu, usor sensibil la plpare superficiala. La palparea profunda colonul sigmoid, cecul, apendixul, sectiunile ascendente si descendente, colonul transvers, rectul – au forma cilindrica, indolorica, mobile, de condistenta moale, fara garguiment. La percutie lichid liber in cavitatea abdominala nu se determina.

Ficatul – se palpeaza cu 0,5 – 1 cm mai jos de rebordul costal drept, moale, indolor, cu marginea rotunjita.

Splina – nu se palpeaza.

Pancreasul – nu se palpeaza.

Aparatul urogenital

Acuze nu prezinta. Mictiuni libere, indolore, urina de culoare obisnuita in cantitati normale. Semn Giordani negativ.

SISTEMUL NERVOS

Acuze: cefalee pronuntat in regiunea frontala. Obiectiv – copilul este apatic. Somnul este superficial. Mirosul, auzul, vazul, reactia pupilei la lumina sunt pastrate. Semnele de iritatie meningeala – este prezenta redoarea cefei, semnul Kerning si Brudzinski negative.

Date: 2016-01-14; view: 735