Patogeneze a patofyziologie

· Základní charakteristika AB

· Bronchokonstrikce

· Otok dýchacích cest (Airway edema)

· Hyperreaktivita DC k různým stimulům

· Remodelace dýchacích cest

· Patologicko-anatomický nález

· poškození (denudace = obnažení) aleveolárního epitelu

· depozita kolagenu pod basální membránou

· deskvamace epitelu

· degranulace mastocytù

· otok DC

· zánětlivá infiltrace

· Patofyziologie

· Dýchací systém

· zvýšený odpor v DC

· air trapping

· hyperinflace

· zvýšení negativity pleurálních tlakù

· zvýšení FRC, reziduálního volumu a TLC

· zvšení nepoměru V/Q

· zvýšení mrtvého prostoru a alveolární ventilace (do vyčerpání, pak snížení)

· Oběh

· zvýšení tlaku v a. pulmonalis

· zhoršení funkce P komory

· interventrikulární posun septa a zhoršení funkce LK

· zvýšení afterloadu obou komor

· usnadnění vzniku plicního edému

· zvýšení TK a TF

· fokální nekroza myokardu

· subendokardiální myolýza

Klinický obraz/klinické poznámky

· nástup (hodiny, dny)

· klinické příznaky (hrudník v hyperinflačním postavení, zapojení pomocného dýchacího svalstva,...)

· význam monitorace tzv. airflow obstruction - posouzení závažnosti stavu a a účinnosti terapie

· indikátory závažnosti (British Thoracic Society 1993)

· potenciální ohrožení života

· neschopnost dokončení jedné věty během jednoho dechového cyklu

· RR nad 25

· TF nad 110

· PEFR pod 50% normy (pod 100 L/min známka těžké obstrukce, nad 300 L/min není nutná hospitalizace)

· PEFR pod 200 L/min

· pulsus paradoxus (pokles SBP při nádechu o více než 10 torr)

· bezprostřední ohrožení života

· PEFR pod 30%

· „tichý hrudník“

· cyanoza

· bradykardie

· hypotenze

· zmatenost, porucha vědomí

· diferenciální diagnostika

· COPD

· kardiální selhání

· obstrukce HDC

· plicní embolizace

· anafylaxe

· toxická inhalace

· Indikace k přijetí na ICU

· hypoxie

· hyperkapnie

· zhoršení PEFR

· porucha vědomí

· bezvědomí, zástava oběhu

· Vyšetření a monitorace

· klinické vyšetření

· FEV1, PEFR

· KP

· RTG

· EKG

· elektrolyty (hypokalemie při léčbě beta mimetiky nebo kortikoidy !)

Terapie

Astma – exacerbace

· Podmínky úspěšné terapie

· rozpoznání „at risk“ pacient

· pečlivá monitorace a včasná detekce zhoršení stavu

· maximální bronchodilatační léčba

· včasná indikace ventilační podpory (UPV v. NIVS ?)

· včasná indikace intubace

· optimalizace systémových hodnot

· prevence komplikací spojených s terapií (ischemie myokardu, barotrauma)

· V akutní fázi SA se zaměřit na:

· zajištění oxygenace (možnost závažného hypoxického poškození CNS)

· hypoventilace a ztráta kontroly nad DC

· hypotenze před intubací

· tenzní PNO

· arytmie

· MAC

· hypotenze po intubaci

· tenzní PNO

· snížený žilní návrat - hypovolemie

· rozvoj autoPEEP

· Farmakologie

· kyslík

· v akutní fázi nastavení vyššího FIO2 a vysokého flow rate

· inhalační beta mimetika (s anticholinergiky, někdy alternativa u nemocných, kteří netolerují inhalační beta2 mimetika)

· salbutamol, terbutalin inhalačně (spacer)

· až do známek předávkování

· nebulizace salbutamol 2 -3 ml ml á 3-6 h

· nebulizačně ipratropium 125-500 ucg á 6 h

· steroidy

· inhalační steroidy

· vysokodávkované systémové steroidy

· 120-180 mg metylprednislon/den ve 3-4 dávkách po dobu 48 hodin

· pak 60-80 mg MP do zvýšení PEFR 70% nebo subj. zlepšení nemocného

· aminofylin ? (infuze ne bolus)

· loading dose 6 mg/kg 15-30 minut

· 0.7 mg/kg/h

· nad 50 let 0.5 mg/kg/h

· kardiální selhání nebo jaterní dysfunkce 0.2-0.3 mg/kg/h

· kuřáci 0.9 mg/kg/h

· systémová beta mimetika (nemají prokázanou výhodu nad aerosolovou aplikací)

· terbutalin 0,25 mg á 20 min. sc

· adrenalin 1:1000 (1 mg/1ml) 0,3-0,5 mg á 20 min. sc

· mukolytika

· nestandardní postupy (magnesium, ketamin, droperidol, halotan)

· ATB jen u přítomné infekce

· tekutiny - není evidence o tom, že nadbytek tekutin vede k zředěn sekrece

· Indikace k UPV u nemocných s maximální farmakologickou terapií

· zhoršení stavu vědomí

· pokles pO2

· vzestup pCO2 (pH!!!)

· zvýšení TF

· zvýšení DF

· pokles PEFR

· neschopnost ústní komunikace

· Základní nastavení ventilátoru

· FIO2=1

· DV pod 10 ml/kg

· DF 10/min

· Doba exspiria 1:2

· PIF 30-40 L/min

· PIP 40 cm H20

· PEEP pod 5

· Komplikace UPV

· hypotenze

· PNO

· arytmie

· dislokace ETI

· pneumonie

· selhání oběhu

· krvácení do GITu

· plicni embolizace

· pneumomediastinum

· podkožní emfyzém

· Sedace, relaxace

· benzodiazepiny

· opiáty

· propofol

· vekuronium (neuvolňuje histamin)

Nestandardní metody bronchodilatace

· ketamin 10-40 ucg/kg/min ?

· magnesium až do 10 g/24 hodin

· halotan

· NO

· helium (čím časněji a u těžších nemocných, tím větší benefit)

Nejčastější příčiny mortality u ventilovaných astma pacientů

· barotrauma (vysoké PIP, auto PEEP, selhání bronchodilatační léčby)

· hypotenze (dehydratace, plicní hypertenze, selhání PK, UPV)

· arytmie (hypoxie, acidoza, hypokalemie, beta mimetika, hypotenze)

· infekce/sepse (UPV nad 5 dní, katetry, neadekvátní ATB)

Literatura:

· National Institute of Health: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (web)

· ATS – Proceedings of the ATS Workshop on refractory Asthma (www.atsjournals.org)

Astma v roce 2001

· Antagonisté leukotrienů v klinické praxi ! (Singulairâ – montelukast sodium, blokáda LTD4)

· Dlouhodobě účinkující beta-mimetika

· Symptomatičtí nemocní s maximální trapií: anti-inflamatorní a imunomodulační terapie (metotrexat, zlato, IVG, makrolidová ATB, cyklosporin)

· Monitorace NO

· Inhalační kortikoidy – trvalá medikace, prevence rozvoje ireverzibilních změn !!!

Astma 2002

· Význam sledování Noe

· Long acting beta mimetika levarbuterol XOPANAX

· Inhalační GK – vždy a brzo !!!

· Low dose aminophyllin

Astma 2003

Genetika

· polymorfismus pro TNF – vyšší výskyt AB

· In utero expozice kouření – vliv na rozvoj AB u dětí s absencí genu pro GST

Diagnostika exhalace

· Nitric oxide: Odlišení mezi AB a zdravou populací – rozšíření do praxe !

· Jiné markery ve vydechovaném vzduchu – pH nižší u AB, COPD, eikosanoidy apod.

Terapie

· Betamimetika + helium vede k lepší bronchodilataci u akutního “severe asthma”

· GK(I) a fraktury – jako u COPD

· Inhibitory leukotrienů (montelukast) i u akutní epizody AB ?

Asthma 2004

· Nebulizovaný 4% lidokain 4x denně – efektivní a bezpečný u “mild” AB

Asthma 2006

· Žádná zajímavá studie

Asthma 2007

· Update expertního panelu

· 7 prací PubMed (bez vztahu k AR a IM, význam tzv. plicní rehabilitace)

Asthma 2008

· prolongované podávání sevofluranu u dítěte se SA (94 h)

· Near fatal asthma 2008 COPM

Asthma 2009

nic co by podle mého soudu stálo za zmínku z pohledu atestace

Date: 2016-01-05; view: 720