DRENAJE DE HEMATOMAS SUBUNGUEALES

Se producen tras traumatismos en los dedos que generan un sangrado bajo la superficie ungueal aumentando la presión de dicho compartimiento lo que origina un dolor intenso que sólo se calma con la evacuación del hematoma.Se drenarán los hematomas que causen una clínica intensa o sean de tal tamaño que hagan peligrar la uña. En ocasiones, para hematomas masivos (mayores del 50% de la superficie ungueal) la extirpación de la uña es otra solución efectiva (véase Tratamiento de la uña encarnada).La técnica de drenaje pasa por perforar la lámina ungueal,previa desinfección con povidona yodada, utilizando una aguja intramuscular o un clip calentados con un mechero hasta el rojo vivo, que se aplicarán sobre la uña aplicando una ligera presión y un movimiento rotatorio hasta su perforación, permitiendo la salida de la sangre y disminuyendo el dolor. Tras esto se debe desinfectar nuevamente la uña y tapar con un apósito estéril. En caso de oclusión del orificio de drenaje puede repetirse la actuación.

TRATAMIENTO DE LA UÑA ENCARNADA

La uña encarnada es un problema que afecta principalmente al 1º dedo del pie, estando atribuido principalmente al mal corte de la uña o al uso de calzado inadecuado,pudiendo afectar tanto al canto interno como al externo.Debido a esto el borde externo de la uña se introduce enel borde cutáneo favoreciendo las infecciones por cocos grampositivos con supuración y la creación de abundante tejido de granulación, situación que debe ser tratada para su curación definitiva.Su tratamiento inicial consiste el lavados diarios en varias ocasiones con agua caliente y algún antiséptico acompañado de maniobras repetidas de separación uña-piel, pudiéndose añadir antibióticos vía oral tipo amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 h, o cloxacilina 500 mg/6-8 h.Si este tratamiento fracasa o se trata de una uña encarnada recidivante se puede optar por dos técnicas:

Extirpación total de la uña (también en onicomicosis y onicogrifosis) Requiere reposo durante las primeras 24 horas, resolviéndose en unos 15 días.

• Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstricción y torniquete proximal que no ha de durar más de 15 minutos.

• Se introduce un mosquito por el borde libre progresando hacia la matriz y separando la uña del lecho ungueal.

• Con una pinza más gruesa se agarra firmemente la uña y se tira con fuerza para su extirpación completa, procurando no dejar restos.

• Se debe tapar el lecho ungueal con un apósito vaselinado y realizar un vendaje compresivo que se retirará para una primera cura a las 48 horas. Posteriormente se recomienda cura diaria con agua tibia, apósitos vaselinados y aplicación de antisépticos tópicos, siendo recomendable una revisión a los 7-10 días para descartar complicaciones infecciosas.

Extirpación parcial con matritectomía

Menos recidivas al eliminar parte de la matriz evitando su crecimiento posterior:

• Se realiza anestesia troncular del dedo sin vasoconstricción y torniquete proximal que no ha de durar más de 15minutos.

• Se corta desde el borde libre hasta la base de la uña de forma lineal y se retira el fragmento tirando fuertemente con una pinza.

• En la cutícula de la base se realiza un corte de 2-3 mm retirando cualquier resto de matriz que pueda quedar.

• Mediante una torunda o gasa se aplica una solución esclerosante (fenol 80%...) en la cutícula durante unos 5 minutos.

• El tejido excesivo de granulación se puede retirar mediante un corte en uso que puede suturarse o dejarse curar por segunda intención. Se suturará la incisión de la cutícula con un punto.

• Se aplicará un vendaje compresivo que se retirará a las48 horas.

TROMBECTOMÍA HEMORROIDAL

La trombosis hemorroidal externa es una patología típica de las grandes hemorroides en las que, tras un pellizco muscular por los esfínteres anales del pedículo de éstas, se produce una éxtasis sanguínea en su interior que condiciona la aparición de un trombo, con endurecimiento de la hemorroide, dolor intenso, dificultad para la defecación y edema perianal. Es una patología de evolución favorable en la mayoría de los casos, en 3 ó 4 días, aunque una pequeña parte de éstos pueden evolucionar hacia la necrosis y ulceración (evolución más frecuente en las hemorroides internas trombosadas).

El procedimiento para la retirada de un trombo en una hemorroide externa es:

• Correcta desinfección de la zona con povidona yodada.

• Administración subcutánea de anestésico local en la base de la hemorroide.

• Incisión en T de 1 cm aproximadamente sobre la región trombosada.

• Retirada del coágulo mediante presión (o con ayuda de alguna pinza).

• Se recomendará al paciente la realización posterior de baños de asiento así como la colocación de un apósito sobre la zona.En el caso de que nos encontremos frente a un prolapso de una hemorroide interna trombosándose (se manifiesta principalmente por dolor y edema muy intenso a nivel de la hemorroide e imposibilidad para su reducción) debemos intentar la reducción manual bajo anestésico local y consultar con el servicio de cirugía (Tabla 1).

4.15 Punción lumbar

INTRODUCCIÓN

En el antiguo Egipto ya se conocía que el líquido cefalo-rraquídeo (LCR) envolvía el cerebro. Hipócrates hablaba del “rayo de agua” en el cerebro refiriéndose a la hidrocefalia.Valsalva en 1692 y Cotungo en 1764 describieron la continuidad del sistema ventricular y del subaracnoideo. En diciembre de 1890 el Dr. Quincke, realizó una punción lumbar (PL) por primera vez en un niño en coma por una meningitis tuberculosa y éste se recuperó. En abril de 1981 alivió el dolor de cabeza de un hombre con hidrocefalia por medio de una punción lumbar.

DEFINICIÓN

Es la técnica que nos permite obtener una muestra de LCR así como medir su presión.

A PROPÓSITO DEL LCR

El ser humano posee cerca de 140 cc de LCR. De éstos aproximadamente 30 cc están ubicados en el espacio subaracnoideo espinal. Se produce y se reabsorbe de forma continuada. La mayor parte del LCR se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, III y IV ventrículos. Pasa a través de los forámenes de Luscha y Magendie al espacio subaracnoideo. El LCR pasa al sistema venoso a través de las vellosidades y granulaciones aracnoideas que protruyen en el interior del seno longitudinal superior y otras estructuras venosas.La función del LCR es la de protección mecánica del cere-bro y la médula espinal, actuando de amortiguador. Además distribuye las sustancias biológicamente activas en el interior del sistema nervioso central y elimina los productos del metabolismo cerebral.

CARACTERÍSTICAS DEL LCR

La presión de apertura en el sujeto sano en decúbito lateral oscila entre 60-200 mm H2O. Si existe un bloqueo en el LCR por fibrosis, tumores o proteinorraquia muy marcada,la presión no se eleva al realizar maniobras de Valsalva o comprimir las venas yugulares (maniobra de Queckenstedt).El LCR normal es claro y transparente, siendo necesarias 200 células para ser turbio.El número de células normal es de 0-6 por mm3 . La glucorraquia debe ser mayor de 45 mg/dL (50% de los niveles de glucosa en sangre). La proteinorraquia en el sujeto sano es de 15-50 mg/dL.

INDICACIONES

Urgentes

El número de indicaciones definitivas de punción lumbar ha disminuido con el desarrollo de las nuevas técnicas de neuroimagen como la TAC y la RNM aunque sigue siendo la técnica indicada en el diagnóstico de los siguientes casos:

• Sospecha de infección del sistema nervioso central (a excepción del absceso cerebral o procesos parameníngeos).

• Sospecha de hemorragia subaracnoidea en paciente con TAC negativa.

No urgentes

• Diagnóstico de las siguientes entidades:

– Pseudotumor cerebral.

– Carcinomatosis meníngea.

– Meningitis tuberculosa.

– Hidrocefalia normotensiva.

– Vasculitis del sistema nervioso central.

– Sífilis del sistema nervioso central.

• Entidades con dudosa indicación diagnóstica pero todavía usada:

– Esclerosis múltiple.

– Síndrome de Guillain-Barré.

• Maniobras diagnóstica y terapéutica en las siguientes situaciones:

– Anestesia epidural.

– Quimioterapia y antibioterapia intratecales.

– Inyección de contraste en mielografías o cisternografías.

• No indicado de rutina en:

– Convulsiones (salvo sospecha de meningitis o encefalitis).

– Demencia (salvo sospecha de hidrocefalia normotensiva, sífilis o vasculitis).

En la Tabla 1 exponemos las alteraciones que se producen en el LCR dependiendo de la entidad neurológica enestudio.

CONTRAINDICACIONES

• Sospecha de hipertensión intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos de presión o déficit neurológico focal.

• Alteraciones de la coagulación o diátesis hemorrágica:INR > 1,4, plaquetas < 50.000.

• Infección de la zona de punción.

• Sospecha de compresión medular.

TÉCNICA

Para la realización de una punción lumbar se requiere el siguiente material:

• Gasas, paños y guantes estériles.

• Solución antiséptica de povidona yodada.

• Anestésico como lidocaína al 1% sin adrenalina.

• Trocar de PL con calibre 20 a 22G.

• Manómetro y llave de paso con conexiones estériles.

• Cuatro tubos de recolección de LCR.Una vez preparado todo lo anterior seguiremos los siguientes pasos:

• Información al paciente del procedimiento y solicitud del consentimiento informado.

• Posición del enfermo (Figura 1):

– Tumbado en decúbito lateral izquierdo, en el borde de la cama con flexión de las EEII sobre el abdomen y flexión anterior de la cabeza y cuello (posición fetal) con el hombro y la cadera alineados.

– Sentado en el borde de la cama lejano al médico con las piernas colgando, brazos apoyados en una almohada o dejando colgar los brazos hacia delante y flexionando ligeramente la cabeza. En pacientes obesos se suele preferir porque permite una determinación más fácil y mejor acceso posterior a la línea media.

• Lugar de la punción: en el punto de inserción de una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas y el eje de la columna vertebral que corresponde al espacio interespinoso L3-L4. También se podría hacer en los espacios L2-L3 o L4-L5.

• Aplicar de forma circular solución antiséptica sobre la piel.

• Infiltrar la zona con el anestésico.

• Introducir el trocar con el bisel en dirección cefálica,paralelo el eje de la cama en dirección hacia el ombligo con un ángulo de 15-30º. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una resistencia (tras atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador y observamos:

– Que sale LCR, se acopla el manómetro, se registra la presión de apertura y se obtienen las muestras necesarias.

– Si el LCR sale con dificultad, girar el trocar (desobstrucción de su entrada).

– Si no sale LCR o punción ósea: retirar trocar hasta zona subcutánea y elegir nueva dirección.

– Si aprecia presión de apertura muy elevada: nunca retirar el fiador del todo. Se obtendrá la mínima cantidadde LCR necesaria para las muestras. Se vigilará estrictamente.

• Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar un apósito estéril.

• Cuidados post-punción:

– Reposo al menos 24 horas e hidratación adecuada.

– Vigilancia de complicaciones.

COMPLICACIONES

La punción lumbar es un procedimiento bastante seguro pero pueden ocurrir complicaciones incluso aunque se realice una técnica exquisita con medidas de control de infección.Dentro de las complicaciones se incluyen las siguientes:

• Cefalea pospunción. Ocurre en un 10-30% de los pacientes y está causada por hipotensión licuoral debida a una fístula de LCR en el punto de rotura dural. Es de localización fronto-orbitaria, punzante y característicamente se desencadena con la sedestación y la bipedestación y se alivia con el decúbito. Se puede acompañar de náuseas,vómitos, rigidez de nuca, síntomas auditivos y vestibulares y alteraciones visuales. Es más frecuente en mujeres con poca masa muscular y en pacientes jóvenes. Aparece desde minutos tras la punción hasta cuatro días después.Se trata con reposo en decúbito y analgésicos habituales.El tratamiento más definitivo, si fracasa lo anterior, es parche sanguíneo epidural con 10-20 mL de sangre autóloga.

• Infección. Puede ocurrir de manera focal en planos dérmicos o musculares y de manera difusa en forma de meningitis o abscesos.

• Hematomas epidural y subdural. Son más frecuentes en pacientes anticoagulados o con diátesis hemorrágicas por eso se recomienda suspender la anticoagulación con heparina sódica tres horas antes del procedimiento y diferir su reinstauración dos horas. No se debe hacer la punción si la cifra de plaquetas es menor de 20.000.

• Herniación cerebral. Es la más seria de las complicaciones y potencialmente mortal. Ha llevado a protocolizar la realización de una TAC previa a PL en la mayoría de los servicios de urgencia.

• Lumbalgia y radiculalgia. La lumbalgia leve es una queja frecuente por traumatismo local en el recorrido de la aguja.

• Implantación de tumores epidermoides.

• Paresias de pares craneales. La más frecuente es la del VI.

• Higroma y hematoma subdural. Debido a hipotensión licuoral marcada.

DISCUSIÓN Y CONTROVERSIAS

¿Se debe realizar una TAC craneal antes de la punción lumbar en sospecha de meningitis?

La presión intracraneal está ligeramente elevada en pacientes con meningitis no siendo ésta una contraindicación para la realización de una punción lumbar. La mayor parte de la bibliografía consultada sugiere que se debe realizar la prueba de imagen previa sólo cuando haya alteración del estado mental, signos focales neurológicos, papile-dema, convulsiones en la última semana o alteración de la inmunidad celular. En estos casos no debemos nunca retrasar el inicio del tratamiento con corticoides (dexametasona10 mg) y antibioterapia empírica, administrándolo antes incluso de realizar la TAC.

¿Se puede prevenir la cefalea post-punción?

Basado en la magnitud del traumatismo y el tamaño del desgarro producido en la dura se ha observado que las agujas de menor diámetro y las atraumáticas reducen la incidencia de cefalea post-punción. Sin embargo debe usarse una aguja del calibre 22 a 20 para determinar la presión de apertura y recoger muestra de LCR. La orientación del bisel paralela a las fibras durales longitudinales también reduce significativamente la incidencia de cefalea. No se ha demostrado relación entre la posición durante la punción lumbar y la incidencia de cefalea. Tampoco se ha observado beneficio del reposo en cama tras una punción lumbar ni de la ingesta de líquidos.

¿Se debe realizar una punción lumbar en un paciente anticoagulado?

La punción lumbar es peligrosa en pacientes con trombopenia severa (< 50.000) o INR > 1,4. Se deben sopesar los riesgos de la prueba con los posibles beneficios y si se considera esencial la punción lumbar se debe consultar con el hematólogo para la mejor corrección de la coagulopatía pre-via a la realización de la prueba.

¿Cómo diferenciar una punción traumática de una HSA?

Es una situación común en los servicios de urgencias. Es útil extraer tres tubos de LCR consecutivos. El aclaramiento del líquido sugiere que estamos ante una punción lumbar traumática. La centrifugación del LCR en los primeros momentos mostrará un líquido claro con posos de hematíes en la PL traumática y un líquido sobrenadante xantocrómico en la HSA. También es de utilidad en el diagnóstico de HSA la determinación de oxihemoglobina (presente a las pocas horas y hasta 9 días después) y de bilirrubina (desde 2-3 días hasta 2-3 semanas).

4.16 Ventilación mecánica no invasiva

INTRODUCCIÓN

La primera reseña histórica bien documentada sobre ventilación mecánica fue publicada en 1543 por Vesalio en su De Humanis Corporis Fabrica en la que describe la conexión de un sistema de fuelles a la tráquea de un perro.En 1864, Alfred F. Jones describe la utilización de un “pulmón de acero” capaz de expandir los pulmones mediante una presión negativa externa intermitente. Posteriormente,a mediados del siglo XX, a raíz de una epidemia de polio-mielitis, muchos pacientes se beneficiaron del tratamiento con aparatos de presión negativa ( “pulmón de acero ” y“poncho o wrap”). Finalmente, en las últimas décadas, coincidiendo con la profundización en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria y el avance de las nuevas tecnologías, la ventilación mecánica ha alcanzado un rápido desarrollo y actualmente representa un recurso sanitario indispensable.Una de las principales dificultades para la aplicación de la ventilación mecánica ha sido, y sigue siendo, la conexión del ventilador con la vía respiratoria del paciente. La introducción de dispositivos en el interior de la vía aérea (ventilación invasiva) garantiza un aporte de aire sin fugas independientemente del nivel de consciencia y de la colaboración del paciente del paciente, no obstante, este procedimiento no está exento de riesgos y complicaciones (infección, barotrauma, lesiones traqueales o requerimiento de sedación,entre otros). Es por ello que la ventilación mecánica no invasiva, en la que no se introducen dispositivos en la vía aérea se presenta como un excelente complemento (de ninguna manera sustitutivo) de la anterior. El objetivo de este capítulo es la exposición práctica y actualizada de los aspectos más relevantes de la ventilación mecánica no invasiva en el ámbito de los servicios de urgencias. No se aborda aquí la ventilación no invasiva del paciente crónico que habitualmente se realiza de forma programada y que no compete directamente a dichos servicios.

Date: 2015-12-24; view: 894