Pericardiocentesis subxifoidea

INTRODUCCIÓN

La pericardiocentesis subxifoidea es la técnica que nos permite, mediante punción del saco pericárdico, evacuar el contenido almacenado que constriñe al corazón y produce el cuadro agudo de taponamiento cardiaco. Eventualmente se utiliza también para el drenaje de derrames pericárdicos subagudos o crónicos sin compromiso hemodinámico (sin taponamiento).Aunque es poco frecuente, las causas de taponamiento agudo cardiaco son secundarias a traumatismos cerrados o abiertos del miocardio o roturas cardiacas en el contexto de un síndrome coronario agudo. Estos cuadros agudos son los que nos van a obligar a realizar la técnica urgente de pericardiocentesis subxifoidea.

INDICACIONES

Aunque la técnica se puede utilizar con algunas variantes para derrames pericárdicos de distinta etiología e incluso con fines diagnósticos, la indicación que nosotros haremos para realizarla es el taponamiento cardiaco agudo . Es una técnica reconocida en el Cuerpo Doctrinal de SEMES en los Núcleos II: Asistencia a emergencias médicas, 2.9.- Taponamiento cardiaco, y VII: Técnicas y habilidades en Medicina de Emergencias, 1.11.- Pericardiocentesis.

CONTRAINDICACIONES

Al tratarse de una técnica de aplicación urgente por riesgo vital la única contraindicación absoluta sería la no indicación de maniobras de soporte vital avanzado por enfermedad terminal o situación irreversible.Una contraindicación no claramente contrastada es la presencia conocida de aneurisma de aorta torácica, situación en la que algunos autores propugnan la cirugía cardiaca directa.

RECUERDO ANATÓMICO

El pericardio es una membrana que rodea al corazón y los primeros centímetros de los grandes vasos. Es una membrana doble, distinguiéndose un pericardio visceral en íntima unión con miocardio y vasos coronarios y un pericardio parietal más fibroso. Entre ambas capas existe un espacio virtual con un contenido mínimo de líquido, no medible,que ejerce el papel de lubricante entre ambas membranas.Se desconoce su función específica y su ausencia resulta asintomática.

Referencias anatómicas (Figura 1)

• Apéndice xifoides: localizado al final del esternón y referencia también para el masaje cardiaco.

• Unión condroesternal o condroxifoidea: lugar donde se unen los cartílagos costales y el esternón.

• Hombro izquierdo.

MATERIAL NECESARIO

Para la aplicación de la técnica necesitaremos que el paciente disponga de un sistema de goteo i.v. y esté conectado a monitor ECG. Es conveniente la aplicación de oxígeno o la ventilación en caso de parada cardiorrespiratoria.Dispondremos de:

• Equipo de protección individual estéril: guantes y bata.

• Paños estériles, opcionalmente campos quirúrgicos.

• Gasas estériles y tela adhesiva.

• Antiséptico (povidona yodada).

• Agujas intramusculares.

• Jeringas de 10, 20 y 50 mL.

• Suero fisiológico.

• Anestésico local sin vasoconstrictor (lidocaína al 1%).

• Bisturí de punta aguda.

• Seda de sutura 00-000.

• Aguja de 18G. (una aguja de punción espinal o pleurocentesis con la apertura dirigida hacia el diafragma disminuye el riesgo de lesión cardiaca).

• Catéter y bolsa colectora.

• Sistema de conexión de aguja a derivación ECG tipo“cocodrilo”.Existen unos kits de pericardiocentesis que incluyen todos estos componentes y que deberían estar disponibles en todos los servicios de urgencias para su uso inmediato (Figura 2).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Aunque desde 1979 se describió el uso de la ecocardiografía para guiar la pericardiocentesis, esta técnica no siempre está disponible ni existe en todos los servicios de urgencia, por tanto, aunque parece ser el método de elección, describiremos la técnica básica sin apoyo ecocardiográfico (Figura 3).

DIAGNÓSTICO DE TAPONAMIENTO CARDIACO

• Medidas generales de asepsia y desinfección de zona.Cubrir con paños estériles.

• Elevar al paciente 30º sobre el plano horizontal si la situación lo permite. Evaluar cualquier circunstancia que modifique la posición cardiaca habitual.

• Si el paciente está consciente infiltrar con anestésico en el lugar de la punción.

• Con aguja 16-18G conectada a una derivación ECG y unida a jeringa con llave de tres vías, se penetra en un ángulo de 45º, a 1-2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión condroxifoidea.

• Se avanza cuidadosamente en dirección cefálica dirigiendo la aguja hacia el vértice del hombro izquierdo mientras se aspira con la jeringa de forma continua.

• El trazado del ECG siempre ha de ser basal, si hubiera alteración en forma de corriente de lesión (elevación ST) o extrasistolia ventricular retiraremos la aguja hasta que el trazado vuelva a ser basal.

• Cuando entremos en saco pericárdico la jeringa recogerá la sangre. En ese momento, mediante técnica de Sel dinger, avanzamos la guía a través de la aguja hasta el saco pericárdico, retiramos la aguja y sobre la guía se pasa el catéter, fijándolo a la piel y uniéndolo a la bolsa colectora.

• Si no disponemos del kit de pericardiocentesis utilizaremos aguja 16-18G con camisa de plástico. Una vez en el saco pericárdico retiraremos la aguja y fijaremos el catéter de plástico a la bolsa colectora o llave de tres vías y jeringa de 50 mL. Sin embargo, dado que la camisa suele ser de longitud insuficiente en pacientes voluminosos y fácilmente colapsable al retirar la aguja, es preferible realizar la punción con un sistema de vía central, que ya viene equipado con aguja, guía y catéter con tres orificios.

• Se extraerá la mayor cantidad de sangre posible del pericardio y se dejará conectado al menos 24 horas para evaluar la persistencia del sangrado.

COMPLICACIONES

La tasa de complicaciones descrita es habitualmente baja aunque mucha de esa estadística procede de técnicas realizadas con apoyo ecocardiográfico. Las más descritas son:

• Punción ventricular y aspiración de sangre del ventrículo.

• Laceración de arteria o vena coronarias.

• Arritmias ventriculares.

• Neumotórax por punción de pleura.

• Agravamiento del taponamiento por desgarro de vaso.

• Mediastinitis por punción esofágica.

• Peritonitis por punción peritoneal.

4.10 Sondaje nasogástrico

INTRODUCCIÓN

El sondaje nasogástrico (SNG) es una técnica que consiste en la introducción de un tubo flexible en el estómago del paciente a través de los orificios nasales.Cuando la introducimos por la boca, hablamos de sondaje orogástrico (ORG).

INDICACIONES

• Realización de lavado gástrico en intoxicaciones por vía oral, tanto para el vaciado gástrico como para la confirmación diagnóstica de la ingestión.

El lavado se realiza siempre que no hayan pasado más de 60 minutos desde la ingestión del tóxico, aunque con algunos fármacos puede realizarse hasta 6 horas después(antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, salicilatos,fenotiacinas).

• Administración de antídotos, carbón activado.

• Confirmación de hemorragia digestiva alta (HDA). La obtención de sangre roja hablaría a favor de un sangrado activo y la sangre “en posos de café” una hemorragia no activa en este momento. Un aspirado limpio no la excluye totalmente.La introducción de suero helado para intentar cohibir la hemorragia ya no se recomienda puesto que no ha demostrado utilidad.

• Descompresión gástrica: vaciado de líquido o de aire.

• Nutrición enteral: pacientes incapaces de ingerir alimento ni tomar medicación.

• Aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia, íleo paralítico.

• Obtención de material gástrico para estudios de laboratorio.

CONTRAINDICACIONES

• En patología esofágica: obstrucción esofágica o nasofaríngea, sospecha de perforación esofágica, varices esofágicas. En esofagitis severa debemos valorar mucho la indicación o no de poner una SNG y, en caso de hacerlo, con extremado cuidado.

• Hemorragia digestiva aguda.

• Coagulopatía.

• Ingestión de ácidos, álcalis o/y productos cáusticos e hidrocarburos. Son tóxicos que dañan la mucosa y la sonda puede aumentar la lesión.

• Vómitos incoercibles.

• Traumatismo maxilofacial grave y/o sospecha de fractura de base de cráneo. En estos pacientes podemos atravesar la lámina cribiforme penetrando en la cavidad craneal. Valorar, en estos casos, la sonda orogástrica.

• En pacientes en coma o con disminución del nivel de conciencia, realizar intubación previa para evitar la broncoaspiración.

• No es una contraindicación en sí misma pero puede resultar complicado colocarla en pacientes con desviación del tabique nasal. En estos casos, optar por la sonda orogástrica.

RECUERDO ANATÓMICO

• Tubo digestivo: está constituido por la boca, la faringe,el esófago, el estómago, el intestino delgado y el grueso o colon.La parte del tubo digestivo que recorremos con una sonda ORG es: boca, faringe, esófago y estómago.En el caso de la NSG, la introducimos por uno de los orificios nasales y avanzamos hasta la faringe, esófago y estómago.

• Boca: contiene los dientes y la lengua y en su interior se vierte el contenido de las glándulas salivales. Su misión es la masticación y salivación de los alimentos, formando el bolo alimenticio para facilitar la deglución.

• Faringe: comunicada por la parte anterior con la boca, y por la posterior con la laringe y el esófago, al cual vierte el bolo alimenticio. La epiglotis separa la faringe de la laringe e impide el paso del bolo alimenticio a la vía respiratoria.

• Esófago: tubo que comunica la faringe con el estómago.Empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y penetra en el abdomen a través del hiato esofágico del diafragma.Es una cavidad virtual que se abre para el paso del alimento.

• Estómago: dilatación del tubo digestivo que se comunica con el esófago a través de un esfínter llamado cardias,y con el duodeno a través del píloro que funciona como una válvula que regula el paso del alimento al intestino delgado. En el estómago se segrega el jugo gástrico (ácido clorhídrico, pepsina, lipasa, renina, mucina y agua) encargado de la trituración del bolo alimenticio y mediante el peristaltismo gástrico, lo envía al duodeno.

MATERIAL NECESARIO PARA LA TÉCNICA

No se requiere que el material sea estéril (la vía digestiva no es estéril) pero sí una técnica lo más aséptica posible dada la cercanía a la vía respiratoria.

1. Humanos: al menos dos personas

2. Técnicos:

• Sonda nasogástrica, las más utilizadas son las de tipo Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca del extremo distal; son de plástico transparente. El calibre viene medido en French (1 French: 0,33 mm). Los tamaños más utilizados están reflejados en la Tabla 1.

• Lubricante hidrosoluble. El liposoluble (vaselina) puede causar complicaciones pulmonares si la sonda entra accidentalmente en el árbol bronquial (neumonía lipoidea).

• Gasas estériles.

• Esparadrapo hipoalergénico.

• Jeringa de 50 mL.

• Fonendoscopio.

• Vaso con agua.

• Tapón para sonda o pinzas.

• Guantes desechables.

• Una batea.

• Una toalla o sabanilla.

• Linterna y depresor lingual.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

• Explicar al paciente en qué consiste la técnica y solicitar su colaboración (en caso de estar consciente). Retirar prótesis, piercings si los hubiera.

• Colocar al paciente en posición de sentado o semisentado (posición de Fowler) si su estado lo permite. Esta posición permite que el tragar sea más fácil, la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la sonda, además de evitar la aspi-ración del contenido gástrico.

• Colocar la sabanilla sobre el tórax del paciente y tener a mano todo el material.

• Lavado de las manos y colocación de los guantes.

• Comprobar la permeabilidad de las narinas.

• Medir hasta dónde introducir la sonda . Desdela nariz hasta el estómago es aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el apéndice xifoides, pasando por el lóbulo de la oreja. Marcar la medida con un rotulador o tira de esparadrapo.

Hay una firma comercial, con marcas a 40, 50, 60 y 70 cm (adultos). Una vez introducida, la marca queda a nivel de la fosa nasal.

• Introducir la sonda (Figura 3): colocándonos los diestros a la derecha del paciente y los zurdos a la izquierda.Para reducir la sensación nauseosa se puede aplicar un anestésico tópico en la faringe posterior y base de la len-gua.Lubricar el extremo distal de la sonda (10-15 cm) con el lubricante acuoso, y hacerla avanzar suavemente con un ligero movimiento de rotación, por el suelo de la cavidad nasal (para evitar los cornetes) hacia la pared poste-rior de la faringe, donde se puede notar una pequeña resistencia, que salvaremos haciendo una ligera presión;si aun así persiste la resistencia, girarla unos 180º y empujarla suavemente y, si aun así persiste la resistencia, retirarla e introducir de nuevo.Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habrá llegado a la orofaringe y podremos ver la sonda pidiéndole al paciente que abra la boca.Si el enfermo está consciente y colaborador, le diremos que incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la vía aérea y facilita la introducción de la sonda) y que intente tragar saliva, empujando la sonda hasta la distancia previamente determinada. Algunos autores recomiendan en este momento introducir agua en la boca (con una jeringa o a través de una pajita) para facilitar que el paciente, al tragarlos, trague también la sonda.Si apareciesen náuseas repetidas y la sonda no avanza,mirar la garganta, posiblemente se esté acodando, hay que retirarla y volver a introducirla.Si apareciesen tos, disnea o cianosis, significa que está en vía aérea, retirarla, tranquilizar al paciente, oxigenar,si precisa, y reintentar.Continuar introduciendo la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz, lo que significa que ya está en el estómago.

• Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago:

– Auscultar en epigastrio a la vez que insuflamos aire en la sonda con una jeringa de 20-50 mL. Se escucha un gorgoteo característico si está correctamente colocada (Figura 4).

– Otra opción es aspirar contenido gástrico.

– Confirmación por Rx.

• Fijar la sonda con esparadrapo al dorso de la nariz y a otro punto (detrás del pabellón auricular, a nivel del hombro) para evitar su retirada accidental.

• Conectar la sonda a una bolsa de drenaje o aspirador.En pacientes intubados, en el momento preciso del paso de la sonda por el esófago, se puede deshinchar el neumobalón del tubo de IOT y volverlo a hinchar inmedia-tamente, una vez introducida la sonda.

Lavado gástrico

Puede realizarse con SNG pero es más adecuada la orogástrica porque nos permite mayor calibre de la sonda y menos incidencia de obstrucción.Colocar al paciente semisentado y en decúbito lateral izquierdo.

Usando una jeringa de 50-100 cc, introducimos agua o suero salino al 0,9%, a temperatura corporal (35-36 °C) enc antidades pequeñas (100-200 mL). Seguidamente se aspira el contenido gástrico con la propia jeringa, por grave-dad o usando un aspirador.Los lavados con suero se hacen tantas veces como sea necesario hasta obtener un aspirado limpio, sin restos.Finalizado el lavado, en caso de estar indicado, se introduce el carbon activado (50 g disueltos en 200-300 cc de agua templada).

El lavado no es útil en intoxicaciones por electrolitos, etanol, metanol, etilenglicol, hidrocarburos, hierro, litio, plomo,mercurio, ácido bórico, cianuro.

Retirar la sonda

• Se retira cuando se obstruye, para cambiarla o cuando ya no sea necesaria.

• Con el paciente semisentado se cierra la sonda con un tapón o con una pinza. Se desprende la fijación y se saca la sonda tirando hacia fuera suavemente, mientras le pedimos al paciente que respire hondamente.

• Lavamos las fosas nasales y la boca del paciente.

COMPLICACIONES

• Lesiones en el trayecto al introducir la sonda: hemorragia nasal, faríngea o laríngea, perforación esofágica o gástrica, rinitis, faringitis, laringitis, esofagitis.

• Tos y vómitos con el consiguiente riesgo de broncoaspiración.

• Broncoaspiración de contenido de la sonda, al retirarla,cuando no está bien pinzada.

• Obstrucción de la vía aérea al introducirla en la laringe.

4.11 Punción lavado peritoneal diagnóstico

INTRODUCCIÓN

Desde que en 1965 Root y cols. introdujeron el concepto y técnica de la punción lavado peritoneal (PLP) como método para identificar de forma rápida la presencia de hemorragia intraabdominal tras traumatismo abdominal grave,éstas se convirtieron en uno de los pilares básicos en el manejo de este tipo de pacientes. La utilización actual de las técnicas de imagen en los servicios de urgencias hospitalarios,ecografía y TAC abdominal, ha disminuido su uso sin llegar a desplazarlo. La PLP tiene especial aplicación en lugares donde las técnicas de imagen no están disponibles.Desde su descripción inicial ha sufrido diversas variaciones. Se abandonó la técnica inicial con trocar a favor de la técnica abierta y posteriormente por la técnica cerrada o de Seldinger.La PLP ha demostrado, según diversos estudios, una sensibilidad del 98-100% y una especificidad del 90-96%.

INDICACIONES

• Actualmente la indicación fundamental para la realización de esta técnica es el paciente politraumatizado con un traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica no explicable por otras causas.

• El resto de indicaciones están supeditadas a la posibilidad de realizar otras pruebas diagnósticas incruentas y con mayor resolución para llegar al diagnóstico.

Así,podría estar indicada en:

– Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal o con lesiones graves en la región inferior del tórax.

– Politraumatismo con alteraciones del nivel de conciencia por traumatismo craneoencefálico, embriaguez, drogas o con lesión medular que condiciona alteraciones en la sensibilidad a nivel abdominal.

– Heridas penetrantes en un hemitórax, por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral.

• Con fines terapéuticos para el recalentamiento interno en pacientes hipotérmicos.

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones absolutas:

– Indicación evidente de laparotomía inmediata.

• Contraindicaciones relativas:

– Múltiples cirugías previas.

– Obesidad extrema, con pared abdominal de un grosor superior a la longitud de la aguja.

– Embarazo. Puede sustituirse por una técnica abierta por encima del ombligo.

– Alteraciones graves en la coagulación, cirrosis avanzada.

– Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal.

La PLP puede realizarse utilizando la técnica abierta por encima del ombligo para evitar la descompresión del hematoma.

Kit de punción lavado peritoneal

RECUERDO ANATÓMICO: REGIONES DEL ABDOMEN

• Cavidad peritoneal: la cavidad peritoneal se divide en una parte intratorácica, cubierta por la parrilla costal, y otra intraabdominal. En una inspiración profunda el diafragma puede llegar hasta el cuarto espacio intercostal,por lo que las vísceras abdominales pueden resultar lesionadas en un traumatismo torácico, fundamentalmente cuando existen fracturas costales bajas. El peritoneo es la membrana serosa que recubre este espacio. La canti-dad de líquido existente en la cavidad peritoneal es muy pequeña pero puede llegar a acumularse gran cantidad de líquido, empezando por los fondos de saco.

• Retroperitoneo: contiene los grandes vasos, páncreas,riñones, uréteres y porciones del colon y duodeno. Las lesiones a este nivel pueden tener poca expresión clínica y no son accesibles al diagnóstico por PLP.

• Pelvis: en ella se encuentran el recto, vejiga, vasos ilíacos, útero, trompas y ovarios. Las fracturas pélvicas pueden ser causa de sangrado importante y de hematoma retroperitoneal sin hemoperitoneo.

MATERIAL NECESARIO

• Paños y guantes estériles. Gasas.

• Povidona yodada. Anestésico local.

• Jeringa de 10 mL para anestesia.

• Bisturí y pinzas de hemostasia.

• 1.000 mL de suero salino o Ringer lactato y sistema de infusión intravenosa.

• Equipo de punción-lavado peritoneal por el método de Seldinger o sistema de diálisis peritoneal.Existen equipos comerciales de un solo uso que incluyen todo el material requerido (povidona, gasas, paño fenestrado, sistema para administración i.v., lidocaína al1%, jeringas de 5 mL, agujas de calibres 22 y 25, introductor de aguja, guía de alambre, catéter de lavado de 8Fr y hoja de bisturí)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Informar al paciente y/o a sus familiares de los riesgos y beneficios de la técnica y obtención de consentimiento informado siempre que este procedimiento no demore la realización de la técnica.

• Colocar al paciente en decúbito supino.

• Colocación de sondas vesical y nasogástrica .

• Preparar pared anterior del abdomen limpiándola de cualquier suciedad, aplicar povidona yodada y colocar campo estéril.

• El punto de abordaje es en la línea media, 1-2 cm por debajo del ombligo. Si existe o se sospecha fractura de pelvis, cirugía abdominal previa o embarazo, el abordaje será también en línea media pero 2 cm por encima del ombligo. Infiltrar ese punto con anestésico local.

• Se introduce la aguja introductora conectada a una jeringa avanzando en un ángulo de 45º hacia la pelvis, aplicando presión negativa.

• Durante el avance se notará el paso por tres estructuras,piel, fascia y peritoneo. Tras este último, se avanza unos milímetros más manteniendo la presión negativa.

• En este momento puede aspirarse sangre, en caso de hemoperitoneos importantes. Si esto sucede la prueba se considera positiva.

• Si no se aspira sangre, se fija la aguja con una mano retirando la jeringa e insertando la guía metálica hasta los últimos 7-10 cm de la guía. Ésta debe avanzar por la aguja sin resistencia. Si no es así, se retiran aguja y guía con-juntamente.

• Se sujeta la guía y se retira la aguja introductora. Se hace una pequeña incisión, aproximadamente 5 mm, en la piel y tejido celular subcutáneo junto a la guía.

• Se pone el catéter sobre la guía , avanzando dentro de la cavidad abdominal hasta que contacte la embocadura con la piel.

• En este momento se extrae la guía metálica, conectando una jeringa a la boca del catéter y aplicando presión negativa. Si en este momento se extrae sangre no se considera como prueba positiva y se continúa con el procedimiento.

• Se conecta el extremo del sistema a un sistema de suero intravenoso fisiológico o Ringer lactato , dejando que fluya libremente en la cavidad peritoneal. Se infunden1.000 cc en un paciente adulto (10-20 mL/kg en pacientes pediátricos).

• Después de instilar el líquido de lavado se coloca la bolsa de suero a una altura inferior al abdomen del paciente para permitir que el líquido fluya fuera del abdomen.

• Es necesario recoger al menos 200 a 500 mL de líquido efluente antes de retirar el catéter, enviando una muestra al laboratorio.

• Interpretación del resultado:

– Es positivo (evidencia de lesión) cuando se obtiene sangre a través de la aguja introductora. También si se aprecia bilis, contenido fecal o restos alimentarios.

– Determinación analítica del líquido efluente (habitualmente se determina recuento de hematíes y leucocitos, ocasionalmente puede determinarse la amilasa)(Tabla 1).

– Existe un 2% de falsos negativos en relación con lesión de estructuras retroperitoneales y fracturas de pelvis.

– No aporta información sobre el órgano afectado ni sobre la extensión de la lesión. Además, su alta sensibilidad hace que existan resultados positivos en pacientes con lesiones poco importantes que no precisarán intervención quirúrgica.

COMPLICACIONES

El índice de complicaciones es relativamente bajo.

• Sangrado en la zona de punción, que puede determinar un falso positivo. Hematoma en la pared abdominal.

• Instilación del líquido en la pared abdominal o en retroperitoneo.

• Perforación de vísceras abdominales.

• Infección de la herida.

4.12 Sondaje vesical suprapúbico

INTRODUCCIÓN

La aspiración suprapúbica fue descrita por primera vez en 1956 por Huze y Beeson como alternativa para la obtención de muestras de orina para analítica y urocultivos. Desde entonces las indicaciones se han ampliado, dejando de ser únicamente un procedimiento con fines diagnósticos.Actualmente el acceso a la vejiga por vía suprapúbica tiene indicaciones terapéuticas tanto en procesos agudos como en crónicos.

INDICACIONES

• Con fines terapéuticos:

– Retención urinaria en pacientes en los que la vía transuretral no es posible (lesiones uretrales yatrogénicas o uretra infranqueable).

– Traumatismos pélvicos en los que se sospeche o se diagnostique lesión uretral (aproximadamente el 10% de los traumatismos pélvicos), con especial atención a aquellos pacientes que presenten sangrado en meato uretral tras el traumatismo.

• Con fines diagnósticos:

– Para la recogida de orina “estéril” para realizar urocultivos. Se usa sobre todo en niños (vejiga suprapúbica).

CONTRAINDICACIONES

• Contraindicaciones absolutas:

– Vejiga urinaria no suficientemente llena, no localizable por palpación. Bajo ninguna circunstancia debe intentarse una punción “a ciegas”. En este caso, y si es estrictamente necesario y urgente, puede realizarse bajo control ecográfico.

• Contraindicaciones relativas:

– Pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopatías de cualquier tipo. Si es posible, corregirlas previamente.

– Cirugía abdominal baja previa con los cambios anatómicos que esto conlleva y la posibilidad de adherencias intestinales. Lo mismo puede suceder con pacientes que han recibido radioterapia previa o han sido sometidos en otras ocasiones a cistotomías.

– Paciente no colaborador o con alteraciones físicas que impidan el decúbito supino.

RECUERDO ANATÓMICO

La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco que sirve como reservorio urinario. Topográficamente se relaciona hacia delante con la sínfisis, aproximadamente 5 cm por encima de la misma, más arriba está la cubierta peritoneal,en contacto con el intestino delgado y con el colon sigmoide. El recto se encuentra por debajo y por detrás.A ambos lados de la vejiga, en la pelvis ósea se encuentran varias estructuras vasculares, incluyendo la arteria ilíaca común y los vasos hipogástricos.

MATERIAL NECESARIO

• Povidona yodada.

• Gasas, guantes y paños estériles. Bisturí.

• Anestésico local con lidocaína.

• Jeringa de 5-10 cc. Jeringa de 50 cc de cono ancho.

• Bolsa colectora de orina.

• Kit de cistotomía percutánea. En el mercado hay diferentes sistemas: con técnica de Seldinger, con sonda con trocar de punción interno, sistemas de trocar con luz que permite paso de sonda, etc. El calibre de la sonda varía entre 8 y 14 Ch. Casi todos presentan además para su fijación una arandela de plástico que sujeta el catéter a la piel.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

• Pasos comunes a todas las técnicas:

– Si la situación del paciente lo permite, deberá ser informado de la necesidad de la técnica, así como de los riesgos que conlleva, obteniendo su consentimiento.

– Colocar al paciente en decúbito supino o en posición de ligero Trendelenburg, si es posible.

– Limpiar y preparar el campo de forma estéril, rasurando la piel y aplicando povidona yodada.

– Considerar la necesidad de administrar analgésicos o sedantes por vía parenteral, ya que es una técnica dolorosa.

– Identificar la vejiga por palpación y/o percusión. Es el punto fundamental de la técnica. Si no es posible se recurrirá a la ayuda ecográfica.

– Anestesiar la pared abdominal, localizando el punto de punción en la línea media, 4 ó 5 cm por encima de la sínfisis del pubis. Colocar la aguja en una jeringa de10 mL, introducir la aguja a través del habón subcutáneo de anestesia, aspirando continuamente, atravesando piel, tejido celular subcutáneo, vaina de los rectos,espacio retropúbico y pared vesical en el trayecto vertical. Cuando se confirma el paso a la vejiga, con la aspiración de orina, se inclina unos 10º-20º en dirección caudal, avanzando unos 2-3 cm más dentro de la vejiga.

– Tras la utilización del kit correspondiente se fija la sonda y se conecta a la bolsa de orina.

• Técnica de Seldinger con vaina desechable (Figura 1):

– Retirar la jeringa de la aguja procurando que ésta no se desplace. A través de la aguja se introduce la guía dentro de la vejiga. Retirar la aguja sujetando la guía.

– Realizar con un bisturí un pequeño corte en la piel alla donde la guía para facilitar el paso del dilatador y posteriormente el paso de la vaina desechable. Una vez pasada la vaina se retira la guía.

– Introducir la sonda a través de la vaina. En este momento comenzará a fluir la orina confirmando la correcta colocación de la sonda. Hinchar el manguito de la sonda y conectar a una bolsa colectora.

– Retirar la vaina introductora tirando por sus extremos hacia arriba y en direcciones opuestas con lo que se romperá y se separará de la pared abdominal.

– Tirar ligeramente de la sonda para colocarla correctamente. Fijar el catéter a la pared abdominal.

• Técnica de sonda con introductor externo (Figuras 2y 3):

– Hacer una pequeña incisión en la zona del habón del anestésico.

– Insertar el sistema de trocar grueso a cuyo través se puede introducir una sonda tipo Foley de pequeño calibre; comprobar previamente la integridad del globo de fijación. Hinchar el globo de la sonda.

– Después se “abre” el trocar para poder extraerlo.

• Técnica de catéter con aguja interna de punción (Figura 4):

– Introducir el trocar de punción a través del catéter y fijarlo en posición. Comprobar la integridad del manguito de fijación.

– Hacer una incisión en la zona de punción en la zona del habón.

– Introducir la unidad trocar-catéter a través de la incisión, con un ángulo de unos 20º-30º en dirección caudal, sujetándolo con los dedos índice y pulgar, fijando la pared abdominal con la otra mano y procurando en todo momento que el trocar y el catéter entren como una unidad.

– Atravesar las distintas capas de la pared abdominal hasta pasar la pared vesical en cuyo momento comenzará afluir la orina. Avanzar 2 ó 3 cm más antes de hinchar el balón para fijar la sonda.

– Sacar el trocar interno sujetando la sonda en todo momento para evitar el desplazamiento.

COMPLICACIONES

• Perforación de vísceras abdominales, principalmente asas de intestino delgado. Esta complicación se produce cuando la vejiga no está adecuadamente deplecionada o no es palpable. También es más frecuente en paciente con intervenciones quirúrgicas previas con posibles adherencias del intestino a la pared abdominal.

• Hemorragia y/o hematuria. La hematuria es frecuente y suele ser transitoria.

• Perforación de recto, vagina y/o útero por mala técnica de punción atravesando la vejiga de forma transversal.

• Infecciones, fístulas o necrosis de la pared de la vejiga a largo plazo.

4.13 Técnicas anestésicas básicas

El uso de la anestesia local y del bloqueo nervioso periférico en el servicio de urgencias es fundamental para el manejo del paciente con herida traumática.Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. En contacto con un tronco nervioso pueden dar parálisis sensitivo-motora en el área inervada, y al ser inyectados en piel impiden la generación y transmisión de los impulsos nerviosos. Todo ello se produce de manera reversible, preservando la estructura y funcionalidad de los nervios y la piel.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

• Química:

– Amidas: bupivacaína, etidocaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, ropivacaína. Tienen metabolismo hepático.

– Ésteres: benzocaína, cocaína, clorprocaína, procaína,tetracaína. Tienen una vida media muy corta al ser degradados por la colinesterasa plasmática.

• Por duración de acción:

– Media: prilocaína, lidocaína, mepivacaína.

– Larga: bupivacaína, etidocaína, tetracaína, ropivacaína.

Date: 2015-12-24; view: 3925