MNIOI nam. P.A. GerzenAbteilung für Mikrochirurgie
Telefon: 84953373942, 89152445872, 89652322505
Familien-, Vor- und Vatersname
Alter
Aufnahmedatum
Entlassungsdatum
Krankengeschichte-Nummer
Golub Denis Yuryevich
28 (04.03.83)
21.06.2011
22.07.2011
Nr. 11-3494
Hauptdiagnose
Neurofibrosarkom der Halsweichteile rechts mit intrakraniellem Wachstum Stadium IB, T2bNoMo, (G2), Zustand nach der chirurgischen Behandlung 07.2011
Morphologie
Planmäßige histologische Untersuchung U 56025-55/OP:
Makro: 1. In einem Stück: umherschweifender Nerv 17 cm lang, bis zu 1,5 cm im Durchmesser; Hypoglossus 2 cm lang, 0,7 cm im Durchmesser. An einem der Resektionsränder im Bereich der Nervenschmelzzone findet sich ein Tumorknoten 6 x 2,5 x 2 cm, teilweise umgeben bei Nervenscheiden. An der Einschnittstelle ist der Knoten gelblich-grauer und fest-elastischer. Vereinzelt: vier Gewebsstücke mit einer Gesamtgröße von 2 x 1,7 x 1 cm. 2. Lymphknoten im oberen Halsdrittel rechts – 4 Lymphknoten von 0,5 bis 2 cm im Durchmesser, elastisch.
Mikro: 1. Maligne Geschwulst aus den peripheren Nervenscheiden, G II, mit Nekroseherden beim Bild des Neurofibroms. Am distalen Resektionsrand des umherschweifenden Nervs finden sich Elemente des Neurofibroms. 2. Vier Lymphknoten mit Erscheinungen der Sinus-Histiozytose, ohne Tumorwachstum.
U 30483-84 IGH vom 04.05.2011: hochdifferenziertes Neurofibrosarkom.
Beschwerden:
Über Schmerzen in den Weichteilen des oberen Halsdrittels rechts, wiederholender trockener Husten.
Anamnese:
Der Patient fühlt sich krank seit April 2011, als er anhaltende Blutdruckerhöhung bemerkt hat. Er wurde am Wohnsitz untersucht. Es wurde eine Bildung in den Halsweichteilen und Parapharyngealraum rechts festgestellt. Der Patient hat sich beim Moskauer Forschungsinstitut für Onkologie namens P.A. Gerzen vorgestellt, wo das Neurofibrosarkom festgestellt wurde. Der Therapieplan des Patienten wurde in der ärztlichen Beratung besprochen. Es wurde der Plan für chirurgische Behandlung entwickelt, mit anschließender Lösung der Frage über die Durchführung der Strahlentherapie nach der Erhaltung des Befundes der planmäßigen morphologischen Untersuchung. Der Patient wurde zur chirurgischen Behandlung stationär aufgenommen.
Bei der Aufnahme:
Allgemeinzustand des Patienten ist relativ befriedigend. Konfiguration des Halses ist nicht verändert. Bei der Palpation des Halses im oberen Drittel rechts zeigt sich eine steinigartige unverschiebbare Bildung 3 x 2 cm groß, der obere Pol ist unerreichbar, reicht bis zur Schädelbasis.
Ergebnisse der mikrochirurgischen Untersuchung
Die wichtigsten serologischen Tests
RW
HIV
HBS
HCV
Blutgruppe
Rh-Faktor
Neg.
Neg.
Neg.
Neg.
Positiv
MR-Tomographie der Halsweichteile
Bei der Untersuchung in den drei Projektionen (Ax, Cor und Sag) wurden an der Reihe der T1 - und T2-Gewichtungen sowie T2-Gewichtungen mit Fett-Signal-Unterdrückung die Aufnahmen von Halsweichteilen erhalten.
Im Paravertebralbereich rechts zeigt sich eine unregelmäßig geformte Bildung mit Größtmaß von 31 x 42 x 63 mm, die höchstwahrscheinlich aus den Strukturen des rechten Kleinhirnbrückenwinkels stammt, sich abwärts, rechts und vorwärts von der Wirbelsäule und den perivertebralen Weichteilen ausdehnt und sich 3 cm über der Karotisgabek rechts endet. Unmittelbar unter der Bildung findet sich eine Lymphknotengruppe, der größte davon ist 11 x 17 mm groß. Arteria carotis externa und Arteria carotis interna von den Mündungen grenzen an die zu beschreibende Bildung an, ACI umfährt diese, indem sie vor dem Eintritt in den Schädel eine S-förmige Einbiegung bildet. Arterienlumen sind nicht zusammengepresst. Die Bildung disloziert die rechte Mundrachenwand. Nach der Einführung des Kontrastmittels (Gadovist 0,2 mg pro 1 kg der Körpermasse) wird dessen aktive Anreicherung in der zu beschreibenden Bildung, in den an den unteren Bildungspol angrenzenden Lymphknoten wurde keine Kontrastmittelanreicherung festgestellt. Links sind die topographischen anatomischen Kriterien nicht gestört, Muskelgruppen sind regelrecht gelegen, normal entwickelt. Die MR-Signalintensität der Muskel rechts und links ist nicht geändert, keine Bereiche des pathologischen MR-Signals festgestellt. Verlauf der Hauptarterien des Halses links ist typisch. An der Grenze der Untersuchungsgegend im Marklager, in Höhe des Thalamus links sowie im Balken finden sich fokale Strukturen, im hinteren Bereich des Kleinhirns bis zu 3-4 mm groß, die sich miteinander verschmelzen, im Marklager zeigt sich bei nativer Untersuchung ein ringförmiger Herd bis zu 11 mm im Durchmesser; bei der intravenösen Kontrastmittelgabe wird eine Kontrastmittelanreicherung in diesem Herd festgestellt.
Beurteilung: MR-Bild der Raumforderung am Hals rechts (möglicherweise ein Paragangliom?). Zur Diagnosepräzisierung wurde eine histologische Verifikation empfohlen. MR-Bild der fokalen Veränderung des Marklagers und der Balkenstrukturen, empfohlen wurde die Nachuntersuchung – MRT des Gehirnes mit intravenöser Kontrastmittelgabe.
MR-Tomographie des Gehirnes.
An der Reihe von FLAIR, T1- und T2-Gewichtungen des Gehirnes sind die Aufnahmen der sub- und supratentoriellen Strukturen erhalten. Mittellinienstrukturen sind nicht verschoben. Im Marklager von beiden Hemisphären finden sich an den T2-Gewichtungen zahlreiche Herde des erhöhten MR-Signals: rechts – auf der Ebene des Vorderhornes des Seitenventrikels von 4 mm im Durchmesser, im hinteren Bereich des Balken finden sich drei Herde von bis zu 9 mm und 6 mm im Durchmesser, in Angrenzung an die mediale Vorderhornwand des Seitenventrikels von 10 mm im Durchmesser, auf der Ebene der lateralen Seitenventrikelwand an der Grenze des Scheitellappens und Schläfenlappens von bis zu 3 mm im Durchmesser. Links – im Kopf des Schweifkernes findet sich ein ringförmiger Herd von bis zu 11 mm, auf der Ebene des Hinterhornes des Seitenventrikels finden sich 2 Herde bis zu 2,5 mm und 5,5 mm groß sowie ein Herd von bis zu 6 mm im Durchmesser auf der Ebene der lateralen Hinterhornwand des Seitenventrikels. Rechts wird bruchstückweise eine Raumforderung dargestellt, die aus den Strukturen des rechten Kleinhirnbrückenwinkels stammt (ihre sichtbare Abschnitte ohne Dynamik im Vergleich zur Untersuchung der Halsweichteile vom 17.05.2011).
Es wird eine Dilatierung der Perivaskularräume festgestellt. Ventrikel sind regelrecht groß und geformt.
Subarachnoidalräume sind nicht dilatiert. Differenzierung der grauen und weißen Substanz ist gleichbleibend. Keine fokalen Veränderungen in der Hirnsubstanz festgestellt. MR-Signal der subkortikalen Kerne ist unverändert.
Bereich der Sella turcica ohne pathologische Veränderungen. Die Größe der Hypophyse liegt im Normalbereich. Stammstrukturen und Kleinhirn im Normbereich. Die Kleinhirnbrückenwinkel ohne Besonderheiten. Kraniovertebraler Übergang ist unverändert. Nasennebenhöhlen und Mastoidzellen sind pneumatisch. Orbitalinhalt ohne Besonderheiten. Nach der Einführung des Kontrastmittels (Gadovist 7,5 mm) wird eine aktive heterogene Kontrastmittelanreicherung in der paravertebral gelegenen Raumforderung sowie eine geringe Kontrastmittelanreicherung im ringförmigen Herd des Schweifkernkopfes links festgestellt. BEURTEILUNG: MR-Bild der zahlreichen Herde im Marklager des Gehirnes, was höchstwahrscheinlich der demyelinisierenden Erkrankung entspricht (empfohlen wird das neurologische Konsil). Sichtbare Abschnitte der Raumforderung am Hals ohne Dynamik im Vergleich zur Untersuchung vom 17.05.2011. MR-Kontrolle im Verlauf.
Osteoszintigraphie
An den Ganzkörperszintigrammen der Knochen in der anterioren und posterioren Direktprojektion wird ein Einschluß des Radiopharmakons in die Knochenstrukturen deutlich festgestellt. Die Anreicherung des Radiopharmakons in den paarigen Knochen ist symmetrisch mit ausreichender Intensität. Die Verteilung des Radiopharmakons ist altersentsprechend. Es werden die Abschnitte des inhomogenen Einschlusses des Radiopharmakons im distalen Viertel der Femurdiaphyse rechts, im rechten Kniegelenk und in den proximalen Knochenabschnitten des rechten Unterschenkels festgestellt. Laut den Worten des Patienten (es gibt keine Belege) gab es vor einem Jahr eine Wundheit infolge des Straßenverkehrsunfalls. Keine Zonen der Knochengewebsverdünnung und Herde der pathologischen Aufnahme des Radiopharmakons festgestellt. Keine atypische Aufnahme des Radiopharmakons in den Parenchymorganen und Weichteilen.
BEURTEILUNG: Es wurde keine Anzeichen der sekundären Herdaffektion der Skelettknochen festgestellt.
Röntgen der Thoraxorgane
Bei der multiplanaren Untersuchung wurden im Lungengewebe, Mediastinalschatten, Lungenwurzeln keine Veränderungen festgestellt. Pleurarezessus frei.
Fibroskopie: Bei der transnasalen Untersuchung: Nasengänge sind beidseits frei, Nasenmuschel sind anatomisch, Choanen beidseits nicht verengt. Nasenrachenlumen frei. Schleimhaut der Rachenmandel ist hypertrophiert, locker, ohne Anzeichen der Infiltration (BIOPSIE 1). Tubuläre Falten sind symmetrisch, anatomisch, Mündungen der Ohrtrompeten werden deutlich dargestellt. Seitenwandschleimhaut des Mundrachens rechts ist hypertrophiert, ohne Anzeichen der Infiltration (BIOPSIE 2). Symmetrische Abschnitte links sind unverändert. Weicher Gaumen ist elastisch. Mandeln sind nicht vergrößert. Mundrachenschleimhaut ist glatt. Birnenförmige Sinuse sind frei. Kehldeckel ist regelrecht groß und geformt. Anatomie von drei gesamten Abschnitten des Kehlkopfes ist erhalten. Stimmfalten schließen sich bei der Phonation völlig zusammen. Subglottischer Abschnitt ist frei.
Beurteilung: in der Nasenhöhle, im Nasenrachen- und Mundrachenraum, Hohlraum des Kehlkopfes – in allen schaufreien Abschnitten – keine deutlichen Anzeichen der Tumorpathologie.
Ultraschalluntersuchung von Leber, Nieren, Bauchraum, Peritonealraum, Hals (Halsuntersuchung wird gemeinsam mit Dr.med. S.O. Stepanov durchgeführt). Leber ist nicht vergrößert, mit regelmäßiger Struktur, ohne Herdzonen. Gallenblase ohne Besonderheiten. Pankreas, Nieren, Bauchraum, paraaortale und iliakale Gegend ohne Besonderheiten.
Am Hals rechts im oberen Drittel paravertebral – eine ovale Bildung mit gewellten klaren Konturen und echoarmer Struktur, bis zu 66 x 42 x 47 mm groß, mit ausgeprägter Blutströmung (bei Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung und Energie-Doppler-Ultraschalluntersuchung). Die Bildung drückt an den Mundrachen. Beurteilung: sonographischer Bild der Bildung im oberen Halsdrittel rechts (Außerorganbildung? Chemodektom?).
Am 15.07.2011 wurde dem Patienten die zytoreduktive Abtragung des Tumors der Halsweichteile rechts mittels der Radiofrequenz-Thermoablation durchgeführt; untere Tracheostomie.
Die Nachoperationsperiode verlief sich ohne Komplikationen. Die Kanüle wurde entfernt. Der Patient wurde im zufriedenstellenden Zustand entlassen. Taktik der Überwachung des Patienten wurde in der ärztlichen Beratung unter Teilnahme von Chirurgen, Radiologen, Chemotherapeuten besprochen; es wurde die Durchführung der symptomatischen Therapie am Wohnsitz empfohlen.
Empfehlungen:
Uuml;berwachung durch den Facharzt für Onkologie und den Chirurgen am Wohnsitz. 2. Nachbehandlung, täglicher Verbandwechsel, Entfernung der Nähte durch den Chirurgen am Wohnsitz. 3. Durchführung der symptomatischen Therapie am Wohnsitz.
Der behandelnde Arzt Kandidat der Medizinwissenschaften Sevryukov F.E.
Oberarzt Kandidat der Medizinwissenschaften Sevryukov F.E.
Abteilungsleiter Korrespondierendes Mitglied der Russischen
Akademie der Medizinwissenschaften Prof. Reshetov I.V. <Unterschrift>
[Rundstempel: Ministerium für Gesundheitswesen und soziale Entwicklung der Russischen Föderation* Föderale staatliche Einrichtung „Moskauer Forschungsinstitut für Onkologie namens P.A. Gerzen“* Ministerium für Gesundheitswesen und Sozialentwicklung der Russischen Föderation* FGU MNIOI nam. P.A. Gerzen* Ministerium für Gesundheitswesen und Sozialentwicklung Russlands* OGRN 1027739823031* Für Papiere]
