II. Istoricul actualei boli

I. ANAMNEZA (interogatoriul).

Date generale

Acuzele la internare

a)Cu privire la boala de bază

La momentul examinării, bolnava acuză dureri la nvelul genunchiul drept, cu carecter local ce nu eradiaza in afara hotarilor articulatii genunchiul.

Descrii dureria pe nota 6 (pe o scara 1-10 ) ,ce se intensifica la palpare si lipseste in repaus,inpotenta functionala a membrului peciorului drept.

b)Cu privire la bolile asociate:dureri in regeunia ocipetala.

II. Istoricul actualei boli

Se considera bolnava aproximativ o saptamina.Din spusele pacientei pe data de 05.03.2014 a cazut de pe treptele scarii pe genunchiul drept de la inaltimea de 1.5 m pe sol .Accidentul a avut loc acasa.. La scurt timp, în regiunea afectată au apărut dureri intensive,hematomul, impotenta functionala. Rudele a cemat salvaria,care si a transportat pe bolnava in spitalul raional din r-n Taraclia, unde pacientei dupa controlul radiologic a fost aplecata imobilizaria cu gips,si pacienta a fos tremisa acasa,unde starea pacientei nu sa ameliorat. Au aparut dureri mai pronuntate ne suportabili la care bolna pentru a cupa permanent adminestra comp.Ketanov dupa ce dureria putin se ameleora,la a 3 zi a parut si febra subfebrila care si a pus pe bolnava sa se adreseze la spitalul raional pe locul de trai.Pe 10.03.2014 pacienta a fost redirectionata de catre medicul traumatolog din spitalul raional, spre IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie din Chisinau. Acesta a venit la IMSP SCTO cu transport privat, unde si a fost interanata pe data de 10.03.14, în sectia nr... pentru tratament specializat.

III.Istoricul vieţii bolnavului.

· Date biografice succinte: S-a născut în s Valiaperjei r-n Taraclia,fiind primul copil în familie din sase copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare. A crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Condiţiile de trai în copilărie au fost bune. Alimentaţia – suficientă în cantitate, de 3-4 ori pe zi. Consumul de lichide normal 2/2,5 l/zi.

· Condiții de muncă: Începutul activităţii de muncă a fost la 18 de ani, în Kolhoz din satul Corten,indeplinia munca gria pe cimpuri culegia rosii cu condiţii de muncă satisfacatoare, fara respectarea regimului de muncă și odihnă. La moment dat este pensionar.

· Antecedente personale fiziologice: perioada de maturizare sexuală corespunde normelor, fără dereglări în activitatea sexuală. Este căsătorit, are 2copii..

· Antecedente personale patologice: Fractura inchisa membrului superior sting de 2 ori. -contacul cu bolnavi de TBC-neaga;

-boli venerice,hepatite, boli parazitare –neagă;

-interventii chirurgicale – nu a suportat.

Anamneza alergologică: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.

· Anamneza de asigurare socială: bolnav asigurat social cu seria și nr.poliței de asigurare 021 N1909003.

· Antecedente eredocolaterale: absența patologiei bolnavului la rude.

IV. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Examinarea clinică a bolnavului.

· Starea generală: de gravitate medie.

· Conştiinţa: clară.

· Poziţia bolnavului: activă.

· Expresia feţei: obișnuită .

· Constituţia: tip constituţional - normostenic, corespunde exteriorului cu vîrsta, dezvoltarea fizică normală.

· Tegumentele și mucoasele vizibile:pielea și mucoasele vizibile roz-palide.Depigmentație,erupții,ulcerații,steluțe vasculare nu sînt prezente.Elasticitatea este păstrată.

· Părul: tipul pilozităţii femenin.

· Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și fără aspect de sticlă de ceas.

· Ţesutul celulo-adipos subcutanat: satisfăcător, grosimea pliului în regiunea Traube nu depășește – 3 cm

· Edeme periferice: absente.

· Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari,cervicali,axilari, cubitali nu se palpează. Dimensiunile, forma, consistența corespund normelor. Este absentă concreșterea cu țesuturile ambiante și durerea la palpare.

· Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depistează, percuţia deasupra orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.

· Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroidă nu se palpează, turgescența venelor jugulare absente.

· Muşchii: bine dezvoltaţi, lipsa atrofiilor locale.Tonusul și forța de contracție sînt în normă.

· Ţesutul osos: absența deformaţiilor.

· Articulaţiile: de configurație normală, fără patologii. Mișcările în articulații normale.

· Starea SN: starea reflexelor osteotendinoase,oculomotorii și pupilare –normală.Bolnava se orientează în timp și spațiu.

· Starea sistemului urogenital:Micțiune liberă de sinestătătoare,semnul Pasternatki-negativ.

Date: 2015-12-11; view: 931