The years of revolution

Inyesprín oral forte®, sobres 1800 mg/6-8 h; Adiro®, comp 500 mg. Efectivo en cáncer de páncreas y dolores óseos; VM = 3-6 h; máximo 1 sobr/6-8h ó 2 comp/4 h.

1.2. Paracetamol:

(Gelocatil®, 650 mg); alternativa a la aspirina; VM =3-4 h; máximo 2 comp/4 h.

1.3. Metamizol:

Nolotil®; cáps 500 mg, suposit. 1 g, amp 2g. Dolores viscerales; máximo 8 g/día

1.4. Otros AINEs:

- Naproxeno (Naprosyn®) 250 mg/12 h

- Indometacina (Inacid®) 25-50 mg/8 h VO

- Ketorolato (Droal® comp 10 y amp 30 mg): más analgésico que antiinflamatorio; VO 5-30 mg/6 h ó IM 30-60 mg de inicio continuando con 15-30 mg/6 h

- Aceclofenaco (Gerbín®) 1 comp/12 h

Dentro del primer escalón también podemos combinar fármacos. Ej: 2 comp de paracetamol alternando con 2 cápsulas de Nolotil® cada 6 h.

2. Segundo escalón: AINEs +

2.1. Codeína:

(Codeisán®, comp y sup 30 mg); dosis máxima = 60 mg/4 h. Efectos secundarios: estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos

2.2. Dihidrocodeína:

(Contugesic®, comp 60 mg); mejor que la codeína; dosis habitual = 1 comp/12 h; dosis máxima = 3 comp/12 h; también se puede pautar cada 8 h.

2.3. Tramadol:

(Adolonta®; comp 50 mg, sup 100 mg, amp 100 mg): analgesia central, agonista opioide, deprime poco el CR, menos efectos secundarios que opioides, inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina, metabolismo hepático y eliminación renal. Efectos secundarios: mareos, náuseas, sedación, sudoración, boca seca; no administrar a pacientes que toman IMAO. Indicaciones:

- Dolor agudo: 100-150 mg/6-8 h, v. Parenteral.

- Dolor oncológico (buenos resultados en cáncer con invasión ósea, intermedios en dolores viscerales y peores en lesiones nerviosas): 50-100 mg/6-8 h VO (máx 400-600 mg/día).

3. Tercer escalón: OPIACEOS

· Agonistas puros: morfina, heroína, petidina, metadona, fentanilo.

· Agonistas - antagonistas: pentazocina.

· Agonistas parciales: buprenorfina (tiene techo analgésico).

3.1. Acciones:

La morfina no tiene techo analgésico, por lo que la dosis máxima queda limitada por los efectos secundarios.

· Euforia y/o disforia

· Depresión respiratoria: sobre todo vía parenteral (1ª media hora), vía epidural e intratecal (horas); en administración crónica el riesgo es menor. Los agonistas-antagonistas tienen techo en la depresión respiratoria. ¡Cuidado con la buprenorfina IV y repetida!

· Hipotermia. Miosis, excepto Petidina Þ midriasis.

· Náuseas y vómitos, sobre todo después de la 1ª administración. y si el paciente está de pie; controlables con metoclopramida, haloperidol o domperidona.

· Rigidez muscular, convulsiones, mioclonias. Hipotensión con bradicardia (si se infunde IV o altas dosis). Vasodilatación cerebral.

· Estreñimiento e hipertonía del esfínter de Oddi (menor efecto con agonistas-antagonistas). Dar alimentos ricos en fibra y laxantes (Dulco-laxo®, 2 comp noches + 1 sup mañanas; Puntual® 16-32 got).

· Retención urinaria.

· Diaforesis profusa; se puede corregir disminuyendo dosis y a veces con esteroides (10-20 mg prednisona por la mañana).

· Desasosiego, confusión, insomnio, reacciones psicóticas; en éstas, dar Haloperidol® gotas con estas dosis: 10-10-15.

· Tolerancia: la vía oral desarrolla tolerancia más tardíamente. Existe tolerancia cruzada entre agonistas puros; no existe sin embargo entre agonistas puros y agonistas - antagonistas. Podemos dar morfina después de haber usado buprenorfina, nunca usarlos conjuntamente.

3.2. Síntomas de intolerancia a morfina:

· Ectasia gástrica

· Sedación exagerada

· Distonía o alucinaciones (Tto: Haloperidol)

· Estimulación vestibular

· Prurito y broncoespasmo

3.3. Equivalencia de dosis:

10 mg Morfina = 0.4 mg Buprenorfina = 130 mg Codeína = 0.1 mg Fentanilo = 10 mg Metadona = 75-100 mg Meperidina = 100 mg Tramadol VO

3.4. Preparados comerciales:

3.4.1. Morfina:

· MST Continuus® comp 10, 30, 60 y 100 mg. En pacientes que toman dosis máxima de codeína y dolor no cede, usar Tramadol (Adolonta®), una vez superado su techo, dar MST 10 mg/12 h, si a las 24-48 h no cede, aumentar progresivamente hasta 30 mg/12 h; si existe mala tolerancia, bajar la dosis por toma y ampliar las mismas (Ej: 10 mg/8 h). Si tras dosis de 30-60 mg/8 h no hay control Þ Bloqueo o bomba de morfina.

· Cloruro mórfico amp 10, 20 y 40 mg. 1/3 ó 1/2 de la dosis oral por vía IV, IM o SC/4 h. La infusión continua está recomendada para dolor que requiere inyecciones con frecuencia superior a 3 h; indicado en postoperatorio, enfermo oncológico terminal. Dosis de carga de 2-3 mg y mantenimiento de 1-2 mg/h (Ej: 10 mg en 500 ml de SF/6 h; añadir 1 amp de Rohipnol® en cada suero si el enfermo es terminal). Otra pauta serían 3 amp en 250 ml SF/8h. Pauta de paso a vía oral con MST:

3.4.2. Buprenorfina: Buprex®, comp 0.2 mg y amp 0.3 mg. 2 comp SL = 1 amp IM = 20 mg morfina IM. Su efecto dura 6-9 h, con un pico máximo a las 3 h. Techo analgésico: 1 mg/8 h vía parenteral y 1.6 mg/8 h VO

3.5. Clínica de supresión de opiáceos:

Diaforesis, náuseas, midriasis, ansiedad, rinorrea, lagrimeo, calambres, vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia,... Tratamiento: Clonidina (Catepresan®, comp 0.150 mg) 1 comp/8 h.

4. Analgésicos Adyuvantes:

Se usan conjuntamente con los analgésicos de los 3 escalones anteriores.

4.1. Corticoesteroides:

Los efectos más destacados son aumento del apetito, la fuerza y sensación de bienestar. Analgesia en HIC, compresión nerviosa y medular, dolor óseo, hepatomegalia, linfedema.

Están indicados en tumores de cabeza y cuello y pelvis, hipercalcemia, fiebre y sudoración, hemoptisis, edema post-RT, derrame pleural tumoral, SVCS y neumopatía o linfangitis carcinomatosas

4.1.1. Preparados comerciales:

· Dexametasona (Decadran®; comp 0.5 mg, amp 4 mg,); (Fortecortin®, comp 1 mg): no retención acuosa

· 6-Metilprednisolona (Solu-Moderin®: amp 40, 125, 1000 y 2000 mg; Urbason®: comp 4 y 8 mg, amp 20, 40 y 250 mg)

· Prednisona (Prednisona Alonga® comp 5 y 10 mg)

· Hidrocortisona (Actocortina®, viales de 100, 500 y 1000 mg)

4.1.2. Equivalencia: 0’75 mg Dexametasona = 4 mg Metilprednisolona = 5 mg Prednisona = 20 mg Hidrocortisona

4.1.3. Pautas de administración:

· Corta en dolor intenso: Solu-Moderin® 125 mg/día x 6-9 días; si el dolor es muy agudo carga de 250 mg y después dosis habitual (Admon. IV = 125-250 mg diluidos en 250 cc de suero a pasar en 1-2 h).

· Prolongada: Solu-Moderin® 125 mg/día. Se mantendrá si, tras pauta corta, el dolor recidiva de manera importante; en disnea, dolor óseo metastásico, tumores de cabeza y cuello, compromiso medular y hepatomegalia.

· Periodos más prolongados con 10-20 mg de dexametasona en dosis única por la mañana.

· Hipertensión intracraneal: Dexametasona 16-32 mg IV de carga, seguidos de 4 mg IV/4 h en los dos primeros días; el 3º-4º día cada 6 h, hasta un máximo de 3-6 días y continuar por vía oral. Reservar dexametasona para la HIC. Para suspender el tto. pasamos a dosis cada 8 h, al día siguiente cada 12h; después a 8 mg por la mañana (2 días) y reducimos 2 mg cada día.

· Fiebre tumoral, sudoración y anorexia: Dexametasona, 2-4 mg/día.

4.1.4. Pauta de reducción de corticoides (en mg de prednisona):

· Duración de 1-2 semanas: Pasar de 200 a 80 mg/día en 1ª semana. De 80 a 40mg/día en 2ª semana. De 40 a 10mg/día en 3ª y de 10 a suspender en la 4ª semana.

· Duración larga: Disminuir 10 mg/semana hasta 40 mg/día. Luego disminuir 5 mg/semana hasta llegar a 20 mg/día. Pasar a reducir 2’5 mg/semana hasta los 10 mg/día. Luego 1 mg/semana hasta 5 mg/día. Pasar a reducir 0’5 mg/mes hasta suspender.

4.2. Antidepresivos Tricíclicos:

· Inhiben la recaptación de monoaminas. Tienen acción analgésica propia. Se usan en pacientes con fondo depresivo, neuropatías y plexopatías por metástasis o RT y, sobre todo, en dolores de desaferenciación (dolor disestésico superficial que sigue metámera, incluso molesta el roce de la ropa y que es insensible a la morfina; un ejemplo es la neuralgia postherpética). Su acción antiálgica comienza en 2-4 semanas.

· Efectos Secundarios: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, glaucoma, íleo paralítico, temblor fino que cede con haloperidol, hipotensión postural, palpitaciones, taquicardias, arritmias, Ý peso, sudores, hepatitis, desorientación, alucinaciones y delirios.

· Intoxicación: Arritmias, convulsiones y coma.

· SD abstinencia: Malestar, escalofríos y mialgias.

· Fármacos: Amitriptilina (Tryptizol® comp 10, 25, 50 y 75 mg); Imipramina (Tofranilâ comp 25, 50 y 75 mg); Clorimipramina (Anafranilâ comp 10, 25 y 75 mg)

· Dosificación: Comenzar con 10-25 mg de noche y aumentar 10-25 mg hasta llegar a 50-75 mg en 2 semanas; podemos seguir aumentando hasta 150 mg/día en 2 tomas; dosis máxima = 300 mg. Retirada del fármaco de 25 en 25 mg. El beneficio terapéutico suele oscilar en 1 mg/Kg/día. Si tras dosis máxima no es efectivo, añadir Haloperidol® 0.5-5 mg/día o Carbamazepina (Tegretol®) 150-1000 mg/día.

· Ejemplo de dosificación:

4.3. Neurolépticos:

Potencian el efecto de los ADT. Se emplea en dolor somático y visceral, tolerantes a opiáceos, con náuseas, vómitos, tenesmo rectal o vesical y espasmo uretral.

· Haloperidol (Haloperidol®; amp 5 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): 0.5-30 mg/día; iniciar con 1 mg/día y aumentar cada 3-4 días según necesidades.

· Clorpromacina (Largactil®; comp 25 y 100 mg, amp 25 mg, gotas: 1 got=1 mg): 75-100 mg/8 h comenzando con dosis bajas y nocturnas; no pasar de 2000 mg/día ni de 6 meses de tratamiento.

· Levomepromacina (Sinoganâ comp y amp 25 mg. Gotas de 1 mg)

4.4. Anticomiciales:

Se usan en el hipo, dolor postherpético y dolor neuropático paroxístico (en latigazo o sacudidas) que es insensible a la morfina. ES: náuseas, cefaleas, mareos y diplopia.

· Carbamacepina (Tegretol®, comp 200 y 400 mg): Dolor neuropático; comenzar con 200 mg 1-2 veces/día, hasta 200 mg 3-4 veces/día; reservar casi en exclusiva para la neuralgia del trigémino.

· Clonazepam (Rivotril®, comp 0.5 y 2 mg, gotas: 1 got=0.1 mg): benzodiazepina de vida media intermedia. Dosis de 1-4 mg/día.

· Fenitoína (Epanutinâ cáps 100 mg) Dosis de 100-300 mg/día comenzando con dosis bajas.

4.5. Ansiolíticos:

Disminuyen ansiedad y agitación, favorecen el sueño. Efectos secundarios: Alteraciones de memoria, sedación, ataxia, cefalea, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, enuresis.

En pacientes oncológicos usar los de vida media corta o intermedia. Hepatopatía o muy anciano: Lorazepam u Oxazepam. Ansiedad: Diazepam, Cloracepato o Ketazolam. Clonazepam (Rivotril®) es útil en episodios maníacos y como anticomicial.

· Vías de administración: oral, rectal (irregular pero rápida), IM (usar deltoides), IV

· Retiradas de tto: 25% de la dosis cada 3 días; si se han usado fármacos de vida media larga o dosis altas, retirar 25% de la dosis semanalmente.

· Fármacos de acción corta (5 h):

- Brotizolam (Sintonal®, comp 0.25 mg): hipnótico más usado; comenzar con 1 comp (½ comp en ancianos), si es necesario se pueden dar 2 comp.

- Midazolam (Dormicun®, comp 7.5 mg y amp 15 mg): Se usa en agitación terminal, anticonvulsivante y sedante en procesos menores; más sedante que diazepam e igual de anticonvulsivante, no precipita con otros medicamentos y se puede usar vía SC; muy útil en bombas de infusión continua. Dosis: Sedación 2-10mg. Agitación terminal 5mg SC o IM y luego 30 mg/24 h en infusión continua. Sedación de emergencia 5-20 mg IV.

- Triazolam (Halcion®, comp 0.125 y 0.250 mg): 0.25-0.50 mg nocturnos.

· Acción intermedia (6-20 h):

- Alprazolam (Trankimazin®, comp 0.25, 0.50 y 1 mg): 0.5-3 mg/día repartidos en tres tomas; indicado en crisis de pánico.

- Lorazepam (Orfidal®, comp 1 mg): 2-5 mg/día repartidos cada 6-12 h.

- Flunitrazepam (Rohipnol®, comp 2 mg, amp 2 mg): se usa cuando se quiere más sedación; 0.5-1 mg al acostarse.

· Acción larga (24-60 h):

- Cloracepato (Tranxilium®, comp 5, 10 y 15 mg, inyectable 20, 50 y 100 mg): dosis ansiolítica 3-15 mg en tres dosis.

- Diazepam (Valium®, comp 5 y 10 mg, amp 10 mg): 2.5-15 mg/día repartidos en 4 tomas.

- Clordiazepóxido (Librium®, grag 5 y 10 mg): 20-40 mg/día en 3 tomas

4.6. Elección de fármaco adyuvante:

Se debe comenzar por una analgesia escalonada, llegando al final al uso de la morfina. Si responde mal o no responde a la morfina usaremos:

- Estasis gástrico: Procinéticos.

- Tenesmo rectal o vesical: Clorpromacina.

- Espasmos musculares: Benzodiazepinas

- Neuralgia postherpética y disestesias: ADT

- Dolor Lancinante ------> Anticonvulsivantes

- Dolor óseo ------------> AINE + esteroides + Codeína

Control de embarazo

1. Control de Embarazo:

Parámetros a registrar en cada visita: Peso, Talla (en la 1ª), TA, Altura uterina, Estática y Latido fetal, Edemas.

*En la semana de gestación según ECO y FUR. Si hay discordancia, anotarlo, y hacer coincidir con la semana 15 según ECO. Valores medios: afeto: 30 ng/ml. bHCG: 46.000 UI

Si mujer > 35 años antes del parto: Amniocentesis.

2. Citología:

Frecuencia de repetición:

The years of revolution

Industrial revolution ' Society and religion ' Revolution in France and

the Napoleonic Wars

Industrial revolution

Several influences came together at the same time to revolutionise Britain's industry: money, labour, a greater demand for goods, new power, and better transport. By the end of the eighteenth century, some families had made huge private fortunes. Growing merchant banks helped put this money to use. Increased food production made it possible to feed large populations in the new towns. These

populations were made up of the people who had lost their land through enclosures and were looking for work. They now needed to buy things they had never needed before. In the old days people in the villages had grown their own food, made many of their own clothes and generally managed without having to buy very much . As landless workers these people had to buy food, clothing and everything

else they needed. This created an opportunity to make and sell more goods than ever before. The same landless people who needed these things also became the workers who made them. By the early eighteenth century simple machines had already been invented for basic jobs. They could make large quantities of simple goods quickly and cheaply so that "mass production" became possible for the first time. Each machine carried out one simple process, which introduced the idea of

"division of labour " among workers. This was to become an important part of the industrial revolution . By the I740s the main problem holding back industrial growth was fuel. There was less wood, and in any case wood could not produce the heat necessary to make iron and steel either in large quantities or of high quality. But at this time the use of coal for changing iron ore into good quality iron or steel was perfected, and this made Britain the leading iron producer in Europe. This happened only just in time for the many wars in which Britain was to fight, mainly against France , for the rest of the century. The demand for coal grew very quickly. In 1800 Brita in was producing four times as much coal as it had done in 1700, and eight times as much iron . Increased iron production made it possible to manufacture new machinery for other industries. No one saw this more clearly than John Wilkinson , a man with a tot al belief in iron . He built the largest ironworks in the country. He built the world's first iron bridge, over the River Severn, in 1779. He saw the first iron boats made . He built an iron chapel for the new Methodist religious sect , and was himself buried in an iron coffin. Wilkinson

was also quick to see the value of new inventions. When James Watt made a greatly improved steam engine in 1769, Wilkinson improved it further by making part s of the engine more accurately with his special skills in ironworking, In this way the skills of one craft helped the skills of another. Until then steam engines had only been used for pumping, usually in coal mines. But in 1781 Watt produced an engine with a turning motion, made of iron and steel. It was a vital development because people were now no longer dependent on natural power.

One invention led to another and increased production in one area led to increased production in others. Other basic materials of the industrial revolution were cotton and woollen cloth. which were popular abroad. In the middle of the century other countries were buying British uniforms. equipment and weapon s for their armies. To meet this increased demand better methods of production had to be found and new machinery was invented which replaced handwork. The production of cotton goods had been limited by the spinning process which could not provide enough cotton thread for the weavers. In 1764 a spinning machine was in vented which could do the work of several hand spinners and other improved machines were made shortly after. With the far greater production of cotton thread the slowest part of the cotton cloth making industry became weaving. In 1785 a power machine for weaving revolutionised clothmaking. It allowed Britain to make cloth more cheaply than elsewhere and Lancashire cotton cloths were sold in every continent. But this machinery put many people out of work. It also changed what had been a "cottage industry" done at home into a factory industry where workers had to keep work hours and rules set down by factory owners.

In the Midlands factories using locally found clay began to develop very quickly and produced fine quality plates cups and other china goods. These soon replaced the old metal plates and drinking cups that had been used . Soon large quantities of china were being exported. The most famous factory was one started by Josiah Wedgwood. His high quality bone china became very popular as it still is.

The cost of such goods was made cheaper than ever by improved transport during the eighteenth century. New waterways were dug between towns, and transport by these canals was cheaper than transport by land. Roads still used mainly by people rather than by goods, were also improved during the century. York, Manchester and Exeter were three days' travel from London in the 1720s. but by the 1780s they could be reached in little over twenty -four hours. Along these main roads the coaches stopped for fresh horses in order to keep up their speed. They became known as "stage" coaches , a name that became famous in the "Wild West" of America. It was rapid road travel and cheap transport by canal that made possible the economic success of the industrial revolution. Soon Britain was not only exporting cloth to Europe . It was also importing raw cotton from its colonies and exporting finished cotton cloth to sell to those same colonies. The social effects of the industrial revolution were enormous. Workers tried to join together to protect themselves against powerful employers. They wanted fair wages and reasonable conditions in which to work . But the government quickly banned these "combinations" as the workers' societies were known. Riots occurred, led by the unemployed who had been replaced in factories by machines. In 1799 some of these rioters, known as Luddites, started to break up the machinery which had put them out of work. The government supported the factory owners and made the breaking of machinery punishable by death . The government was afraid of a revolution like the one in France.

Date: 2014-12-29; view: 1095